История болезни - Онкология (рак слепой кишки) (стр. 2 из 6)
3 -£1-2£ÇÇ43 50
 |
4 £1-2-1
24 22 20
Условные обозначения: - - здоровая женщина; -- больная женщина; -- пробанд женщина;; -здоровый мужчина; --больной мужчина;
©- пробанд мужчина; ^- медицинский аборт; Ç - выкидыш; + - умер.
ОБЪЕКТИВНОЕ/ФИЗИЧЕСКОЕ/ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Настоящее состояние больного:
Общее состояние: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положение больного: ортопное. ( при горизонтальном положении тела отмечает головокружение).
Выражение лица больного: спокойное.
Телосложение: астеническое.
Рост: 150 см.
Масса тела: 39 кг.
Состояние психики: не изменена
Кожные покровы:
Окраска кожных покровов: бледно-розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор кожи и эластичность резко снижены. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.По всему телу обнаруживаются пятна гиперпигментации (,,старческая гречка"). Белый дермографизм. Наблюдаются «капли росы» ( на уровне грудино-ключичного сочленения, в средней трети предплечья, вокруг пупка (обильно) ). Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров - развит нормально. Оволосение по женскому типу.Больная пожаловалась на повышенное выпадение волос в течение последних 6 месяцев. Ногти - норма. Грибкового поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная.
При осмотре глаз и век выявлен midriasis правого зрачка.
Послеоперационные рубцы: обнаружен шов, проходящий по передней срединной линии от мечевидного отростка, до лонного сочленения - след лапаротомии. Обнаруживаются рубцы от лапароскопии: первый - на 2,5 см левее пупка, второй - на линии umbilicalis в наружной её трети. На левом фланге живота наблюдается рубец от катетера.
Подкожная жировая клетчатка:
Развита очень слабо(толщина кожной складки на уровне пупка 0,4 см). Элементы кахексии.
Отёков не выявлено.
Лимфатическая система:
Подчелюстные лимфоузлы несколько увеличены: размером с горошину Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы. Л/узлы безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и другими органами. Околоушные, шейные, ярёмные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы - не пальпируются.
Мышечная система:
Жалобы на быструю мышечную утомляемость - вынуждена останавливаться на 5-ой ступеньке.Развита слабо, тонус пониженный, при пальпации болезненности нет. Мышцы атрофичны. Мышечная сила низкая.
Костная система:
Визуализируется деформация в области левого лучезапястного сустава - след перелома;Выявлен кифоз грудного отдела позвоночного столба. При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза позвоночника, нижних конечностей деформаций и болезненности при поколачивании и ощупывании нет, в следствии кахектичности, хорошо виден рельеф костей скелета.
Суставы:
Визуализируется деформация в области левого лучезапястного сустава; изменена его конфигурация. Остальные суставы нормальной конфигурации. Цвет кожных покровов над суставами не изменён, при пальпации припухлости, болезненности, изменения околосуставных тканей не отмечено. Объём движений в них сохранён в полной мере. хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Выявлены жалобы на летучие боли, появляющиеся вслед за простудным заболеванием.
Таблица № 1. «Окружность симметричных суставов».
| № | Суставы: | Правый (см) | Левый (см) |
| 1. | Плечевые | 29 | 28 |
| 2. | Локтевые | 22 | 21 |
| 3. | Лучезапястные | 16 | 16 |
| 4. | Коленные | 32 | 30 |
| 5. | Галеностопные | 25 | 24 |
Органы зрения:
Зрачок правого глаза максимально делятирован. Зрение на правом глазу отсутствует. Левый глаз - развитие катаракты.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
Жалобы. Пациентка жалоб на боли в грудной клетке не предъявляет. При физической нагрузке (поднятие половины ведра воды) появляется экспираторная отдышка. Удушье отмечает во время приступов боли в сердце.
Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не выявлено. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранно. При пальпации и поколачивании в местах проекции гайморовых и лобных пазух, у корня носа болезненность отсутствует. Дыхание в гортани сохранено, жалоб нет. Голос чистый, тихий. При ощупывании в области гортани болезненности не наблюдается.
Форма грудной клетки паралитическая. Кифоз грудного отдела позвоночного столба. Асимметрии нет, движение обеих половин грудной клетки синхронно, без отставания.Лопатки несколько отстают от грудной клетки кзади. Угол правой лопатки ниже угла левой на 4 см, при дыхании лопатки смещаются асинхронно: правая запаздывает. Ключицы на одном уровне.Над- и подключичные пространства втянуты, межреберные промежутки одинаково сильно выражены. В акте дыхания активно участвуют мышцы живота. Смешанный тип дыхания. При осмотре одышка не отмечается. Частота дыхания - 17 в минуту в покое. После 5 наклонов частота дыхания - 23 дыхательное движение в минуту. Ритм дыхания в покое правильный.
Окружность грудной клетки на уровне угла левой лопатки ( угол правой лопатки ниже угла левой на 4 см ) и IV-х ребер спереди : при спокойном дыхании -73,5 см, при максимальном вдохе - 79,5 см, при максимальном выдохе -71 см. Максимальная экскурсия грудной клетки - 8,5 см
Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено сзади в межлопаточной области областисправа от срединной линии. Отмечается повышенная резистентность грудной клетки.
Перкуссия
сравнительная: отмечается выраженный коробочный звук над всей грудной клеткой, причем наблюдается некоторое ослабление звука спереди в 1-ом и 2-ом межреберье слева. Перкуссия позволяет поставить диагноз эмфизема.
топографическая:
Таблица № 2.и «Границы лёгких и подвижность легочных краёв».
| верхняя граница | слева | справа |
| спереди | 3 , 5 см | 4 , 5 см |
| сзади | на уровне VII шейного позвонка | |
| ширина поля Кренига | 5 см | 5 см |
Нижние границы легкого и подвижность нижнего края не удается определить, т.к. из-за лапароскопии, проведенной в декабре 1996 года в забрюшинном пространстве имеется остаточный воздух.
Аускультация легких. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные шумы: временами спереди над верхней третью легких локально определяется ателектатическая крепитация. Другие побочные шумы не выслушиваются. Двустороннее ослабление бронхофонии.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Жалобы. Отдышка появляется при небольшом физическом напряжении (поднятие 5 л воды). При эмоциональных нагрузках возникают приступы сжимающей, давящей боли в области сердца. В этот момент больная ощущает удушье. Приступ может продолжаться до 5 мин. и купируется валидолом. Впервые приступы появились в возрасте около 50 лет и поданному поводу к врачу не обращалась. Всегда было низкое давление: 90/60. Пациентку беспокоят частые головокружения, особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное и наоборот(лёгкая форма ортостатической гипотензии). Иногда, в основном при простудах, бывают головные боли.Постоянная зябкость стоп и кистей и похолодание. В последнее время постоянно ощущает слабость. Жалоб на отеки, ощущение пульсации в какой-либо области тела нет. Постоянно ощущает слабость. При перкуссии селезёнка не определяется, т. к . была произведена лапароскопия.
Осмотр и пальпация. Положение ортопное. Осмотр проводился при естественном освещении. Цианоз и иктеричность не наблюдаются. Конъюнктива глаз бледная. Слизистые чистые, склеры и уздечка языка свободны от желтушного прокрашивания. Форма ногтей и концевых фаланг пальцев рук не изменена. Отеки не наблюдаются. Видна пульсация правой и левой сонных артерий, совпадающая с верхушечным толчком. Видна передаточная пульсация яремных вен. Сосуды шеи не изменены.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется над V-ым ребром по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, немного усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом ,,кошачьего мурлыканья" не определяются.