Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Жалобы. В 1980 г. слева на шее нащупала уплотнение, которое в Лебедянской городской больнице было диагностировано, как эндемический зоб. В это же время пациентка отметила повышенную раздражительность. Больная лечилась самостоятельно: по утрам в течении месяца принимала стакан молока с добавлением 4-х капель 5 % спиртовой настойки йода (никаких побочных эффектов при этом не наблюдала). Пациентка считает, что таким образом она полностью излечилась, т.к. уплотнение на шее исчезло .
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.
Щитовидная железа неувеличена.Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VІІ шейного позвонка сзади - 29 см .При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.
Симптомы Мебиуса, Грефе, Штельвага, Дальримпля, Кохера - отрицательные, мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается .
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:
по словам пациентки, головные боли чаще связаны с простудными заболеваниями, а также с нервным перенапряжением, но могут носить самостоятельный характер. Боли чаще возникают вечером. Пациентку беспокоят частые головокружения, особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное и наоборот. В 1995 г. при очередном приступе головокружения больная упала на улице и получила сотрясение мозга. На 1 неделю была госпитализирована. За последний год работоспособность резко упала. Быстрая утомляемость. С людьми общается легко. сон нарушен в следствии болей из-за вздутия кишечника и вызванных этим позывов к мочеиспусканию. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что ее окружает.
План обследования:
В связи с подозрением на опухоль слепой кишки, возможность ее метастазов в печень, регионарные лимфатические узлы, кости, проростание в окружающие ткани и органы, железодефицитную анемию, определения причины дизурических явлений, динамики прогрессирования имеющейся патологии поджелудочной железы и желудка, спаечной болезни, для определения степени сердечно-сосудистой недостаточности, атеросклероза, эмфизему легких, наличие остаточного воздуха вбрюшной полости после лапороскопии, необходимо провести обследование по следующему плану :
1. Лабораторные исследования:
-определить группу крови по системе АВ0, резус принадлежность
-проверить кровь на сахар, RW, HBs
-Общий анализ крови
-лейкоцитарная формула
-биохимия крови : активность ферментов крови ( щелочная фосфотаз , ЛДГ,
g-ГТП, липаза, амилаза,a-фетопротеи),
белки, белковые фракции (электрофорез на бумаге)
диспротеинемические тесты
содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови
исследование с онкомаркерами СЕА, СА 19-9
определить уровень канцироэмбрионального АГ
минеральный обмен в крови (железо, медь, неорганический фосфор сыворотки).
липидные компоненты пазмы крови
содержание Т- и В-лимфоцитов в плазме крови
-общее исследование мочи, по м. Ничипоренко, провести пробу Зимницкого
-копрологическое исследование
2. Инструментальные методы:
ЭКГ
УЗИ органов грудной, брюшной полости и малого таза
рентгеноскопия органов грудной, брюшной полости и малого таза
рентгенография органов грудной, брюшной полости и малого таза
КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза
ирригоскопия
колоноскопия
гастроскопия, гастроскопическая биопсия
радионуклидная сцинтиграфия костей скелета
доплерография кровеносных сосудов, ангиокардиографию, реоэнцефалографию
урография
3. Осмотр и консультация следующих врачей:
стоматолога (санация ротовой полости, осмотр )
офтальмолога
невропатолога
хирурга
гинеколога
уролога
Дополнительные методы исследования:
Больной проведены следующие исследования:
Ультразвуковое исследование. Заключение: от 15 апреля 1997 г
Печень, селезёнка - норма. Поджелудочная железа маленькая, с неровными контурами. В области тела виден умеренно расширенный панкреатический проток. На границе тела и головки расположена киста 13 на 15 мм с чёткими контурами и гомогенным содержимым. В хвосте одна за другой расположены не менее 4-х кист от 16 до 21 мм. Эхогенность структуры хвоста железы повышена неравномерно.
При исследовании по ходу ободочной кишки выявляется неровное утолщение
стенки до 11см на протяжении 69см. Изменения могут быть связаны со спаечным процессом. Аорта - 10мм, внутренний контур не ровный - проявления атеросклероза. Почки опущены. Паренхима правой - 10см, левой - 8см. Преобладание чашечно-лоханочной системы.
Рентгеновская томография. Заключение: от 15 апреля 1997 года.
Печень не увеличена, с чёткими контурами, сосудистый рисунок усилен, структура печени неоднородная, без видимых очагов патологической плотности. Поджелудочная железа истончена, визуализируется множество кист, расположенных диффузно, размерами от 0,15 до 1,9 см. Тотальное изменение паренхимы. Селезёнка - норма. В брыжейке, в воротах печени, парааортальной, паракавальной зонах - множество лимфоузлов размером до 0,7 см (верхняя граница нормы).
Ирригоскопия: от 30 апреля 1997г. при заполнении толстой кишки контрастной смесью определяется обширный дефект наполнения в области восходящей кишки и печёночной кривизны. Опорожнение толстой кишки неравномерное, из-за чего рельеф слизистой виден плохо и раздувание воздухом затруднено.
Заключение: обширная неоплазма правых отделов толстой кишки.
Гастроскопия: от 07мая 1997 года слизистая желудка истончена, в области малой кривизны визуализируется образование размерами 1,5 на 2 см. Произведена биопсия - опухоль - лейомиома.
Гинеколог: 14 апреля 19997 года. Яичники не увеличены. Скудные выделения из влагалища.
Уролог: 15 апреля 19997. года цистоцеле, нефросклероз, двусторонний нефроптоз.
30 апреля 1997г. Заключение хирурга
При динамическом наблюдении и обследовании больной выявлена опухоль восходящей кишки и печеночного угла. При компьютерной томографии - метастазов в печень нет.
Показано хирург. вмешательство и перевод в ФХК ММА им. Сеченова И.М.
15апреля 1997 г. Электрокардиограмма
ЭКГ от 11/04/1997 года..
II отв. RR=0.84 сек
ЧСС=71/мин
Р= 0,01 сек амплитуда 2 мм
PQ = 0.14 Norma
QRS =0.08 Norma амплитуда 10 мм
QT =0.36 Norma
интервал внутреннего отклонения:
V1=0.03 сек
V6=0.05 сек
В грудных отведениях наблюдается орицательный зубец Т, что может свидетельствовать об ишемических повреждениях миокарда в боковой стенке и верхушке сердца(в субэндокарде)
Ритм синусовый правильный, отрицательный зубец Т ,нарушение проводимости не отмечено.Нарушение возбуждения: в грудных отведениях единичные экстрасистолы Вертикальное положение ЭОС. Изменения в боковой стенке и верхушке.
Экстрасистолия.
16 апреля 1997г Рентгеноскопия органов грудной полости. Заключение:
Легочные поля повышенной прозрачности, без очаговых изменений. Увеличение левого желудочка, срединное положение сердца. Тень аорты усилена, удлинена. При обзорной р-скопии и р-графии в брюшной полости обнаружено скопление воздуха под диафрагмой с обеих сторон.
Лабораторная диагностика:
Межклиническая иммунологическая лаборатория ММА им. Сеченова И. М.
HBS отрицательный
Иммуноглобулины:
Таблица № 4 « Лабораторные методы исследования».
| Иммуноглобулины: | анализ от 11. 04. 1997 года | анализ от 29. 04. 1997 года | Норма |
| Ig A | 210 | 205 | Norma |
| Ig M | 295 | 252 | 55 - 141 |
| Ig G | 800 | 1450 | Norma |
Онкомаркёры:
СЕА 35 mг/мл (N = 1 - 10)
СА 19-9 нет реактивов.
11.04.1997 Биохимия крови
результаты норма
Общий белок 6.3 г% 6 г%
альбумин 4.0 г % 4 -5 г%
не органич. фосфор 4.4 г% 2.5 г%
Глюкоза 101мг% 80 мг%
Общ. билирубин 0.6 мг% 1 мг%
Прямой билирубин 0.2 мг% 0.0 мг%
Fe65мкг%
Снижено содержание Fe сыворотки
Белковые фракции (Электрофорез на бумаге):
Белок фракции альбуминов 51,6% (N=54-62)
a1 глобулины 4.2 %
a2 11,6 (N=7,4 - 11,2).
b 12.4%
g 10.8%
Снижен альбумин. Повышенный a2 свидетельствует о воспалительном процессе
11апреля 1997 г. Общий анализ крови:
Гемоглобин - 11,6 г % СИ: 116 г / л
12
Эритроциты 4,5 млн в 1 мкл 4,5х10 / л
Цветной показатель 0,77 (N=0,85).
9 3
Лейкоциты 5,2х10 / л Объем эритроцита 91мкм (нормоцитарная)
9
Тромбоциты 146х10 / л Абсол. сод. гемоглобина в эритроците 23пг
(27 -33,3пг )
Ретикулоциты 0,7 ‰ Относит. сод. гемоглобина в эритроците 28%
(30 -38% )
Гематокрит : 41%
СОЕ=37 мм/ч (N=15 мм/ч)
Железодефицитная анемия (гипохромная)
тромбоцитопения возможна на фоне железодефицитной анемии. СОЭ видимо снижена. за счет возможного воспалительного процесса.