История болезни - Онкология (рак слепой кишки) (стр. 1 из 6)

Карта №10459 Гр. крови А(II) Rh+

Палата № 13Б/л нет

21 Апреля 1997 г. Педикулеза нет

Температура +36.6 С

История болезни.

Фамилия: .................x

Имя: ..........................x

Отчество: ..............x

Возраст: .......................71 лет

Пол: ..........................женский

Семейное положение:. вдова

Место работы: .....пенсионер

Профессия до выхода на пенсию: звукооператор "Интервещание"

Инвалидность: .................нет

Домашний адрес: ....Липецкая Область, гор. Лебедянь

Время поступления в клинику: 10 ноября 1997 г. 11 часов 15 минут.

Клинический диагноз: Рак мочевого пузыря, атрофический гастрит, хронический панкреатит, поликистоз поджелудочной железы, опухоль слепой кишки, лейомиома в области малой кривизны желудка, эмфизема лёгких, спаечная болезнь 2 - ой степени.

Жалобы больной при поступлении в клинику:

Обратилась в клинику с жалобами :

à На интенсивные режущие боли в правой подвздошной области ( вплоть до нарушения сна), иррадиирующие в поясницу, возникающие ночью спустя 3 - 4 часа после плотного ужина, провоцирующиеся жирной, жаренной, острой и солёной пищей. Боли сопровождались резким усилением перистальтики и объёма слепой кишки. Болезненность снимается при помощи спазмолитика Но - Шпы, спустя 3 - 4 часа после перорального приёма.

à На вздутие живота и запоры продолжительностью 2 - 3 дня, купирующиеся употреблением кефира и большого объёма холодной воды.

à На частые мочеиспускания, появившиеся вследствие компрессии мочевого пузыря вздувшейся слепой кишкой.

à На общую слабость, снижение работоспособности, потерю аппетита, значительное похудание ( за 2 года она значительно потеряла в весе, похудев на 4 кг с 43 до 39 кг.)

à На повышенное выпадение волос последние 6 месяцев.

История настоящего заболевания:

В 1995 году (в возрасте 78 лет) пациентка впервые, спустя 11 лет после резекции кист и части 12 перстной кишки ( состояние относительно удовлетворительное), заметила появление описанных выше болей в области мезо и гипогастрии. Боли возникали спустя 3 - 4 часа после ужина при не соблюдении диеты. Со временем болезнь прогрессировала: с 1996 года интенсивность болей нарастала (вплоть до нарушения сна), появилось вздутие живота и резкое усиление перистальтики слепой кишки, присоединилась изжога. Вследствие вздутия слепой кишки, повысилось давление на мочевой пузырь, что проявилось частыми, иногда непроизвольными мочеиспусканиями. Течение болезни осложнилось тем, что у больной пропал аппетит, она значительно потеряла в весе. С декабря 1996 года у пациентки стала снижаться трудоспособность, повысилась утомляемость. 5 месяцев назад появились запоры. В это же время пациентке в Лебедянской районной больнице была произведена лапароскопия и поставлен диагноз спаечная болезнь 2 - ой степени. Пациентка была направлена на обследование в ПТК им. Василенко В. Х. С Susp. be слепой кишки. Боли, запоры, слабость прогрессируют.

История жизни больного:

Пациентка родилась в 1917 году.4 -тый ребёнок в семье. Возраст матери и отца на момент её рождения 29 и 39 лет соответственно. Со слов больной: мать страдала катаральным гастритом, отец—эмфиземой лёгких. Ребёнок до 2х лет вскармливался материнским молоком. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала, рахитом не страдала. Говорить начала рано, ходить в 10 месяцев. В 8 лет пошла в школу. Закончила 10 классов сельской школы, Тимирязевскую сельскохозяйственную академию. Учиться было легко. Трудовой стаж 31 год (с 1941 года по 1972 год). Социально-бытовые условия неблагоприятные.

Менструировала с 14 до 47 лет, каждые 28 дней, по 3 дня, безболезненно. Регулярные menses установились в 15 лет. Климактерический период переносит легко. В анамнезе 2родов, 2 выкидыша (1947,1950 год ), со слов пациентки, искусственного прерывания беременности не имела. Имеет 2х детей: сын 43 лет - здоров; дочь 50 лет - гастрит, язва 12 перстной кишки (работает на вредном производстве). Со слов больной туберкулёз и гепатит группы В не переносила.

Семейный анамнез:

Вышла первый раз замуж в 25 лет. В 26 лет овдовела в связи с гибелью мужа в ВОВ. Второй брак в 29 лет. С 1974 года вдова. Семья из 1 человека.

Бытовые условия: Проживает в кирпичном доме с печным отоплением. Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. В связи с выполняемой ранее работой режим питания не соблюдался. Пациентка питалась крайне нерегулярно: 2 - 3 раза в сутки. Сейчас питается регулярно (в т. ч. горячей пищей ) 2 раза в сутки низкокалорийной пищей.

Режим внерабочего времени: Правила личной гигиены соблюдает. Во время работы имела отпуск 30 рабочих дней. В молодые годы увлекалась лыжным спортом, однако, после рождением ребёнка спортом и физкультурой больше не занималась.

Имела ненормированную продолжительность трудового дня ( в среднем от 16 до 24 часов ). Работа в основном на открытом воздухе.На пенсию вышла по возрасту (в 54 года).

Вредные привычки: по мнению пациентки, алкоголем, табаком, наркотическими, психостимулирующими и др. веществами не злоупотребляет. Есть ссылка на чрезмерное употребление кофе: с 1984 по 1995 годы ежедневно с утра по 1 чашке.

Перенесённые заболевания:

Удалось установить: в 1925 году (в возрасте 8 лет) Таисия Петровна перенесла корь и скарлатину. Простудными заболеваниями страдала редко (ОРВИ, ОРЗ, Грипп). С 1947 года(30 лет) страдает хроническим атрофическим гастритом, который развился сразу после родов. Клинически манифестировал снижением аппетита, тянущими, а затем режущими болями в гипогастрии. Запоров и поносов не было. Обострение гастрита возникало при нерегулярном питании, употреблении острой и жирной пищи. Проходила в 1947 году лечение стационарно. Получала медикаментозное лечение. В 1952 году после простудного заболевания развился радикулит, проявляющийся болями в пояснице, иррадиирующими на нижние конечности до пяток включительно, приводящими к обездвиживанию конечности.С 1965 г. присоединились летучие суставные боли, появляющиеся при простудных заболеваниях. В 1975 году у пациентки развился эндемический зоб ( Регион где проживает больная не благополучен по содержанию Y(йода) в воде и пищевых продуктах). Вылечилась приемом внутрь в течении 1 месяца 5 % раствора спиртовой настойки йода. С 1977 года при психоэмоциональном напряжении появились сжимающие боли в области сердца длительностью до 5 минут, сопровождающиеся затруднением дыхания. Со слов пациентки, этиология болей - невроз. Купировались боли валидолом. В этот же отрезок времени у пациентки развилась гипотензия: А/Д. = 90/60 мм. рт. ст., которая отмечалась как и при умеренной двигательной активности, так и при переходе из горизонтального положения в вертикальное, с эпизодами потери сознания (в 1993 году при потере сознания получила сотрясение мозга и была госпитализирована на 1 неделю.) . 1981 год - катаракта правого глаза.(65 лет) В 1983 году удаление катаракты. Принимала лечение OFTAN ®- CATACHROM(Leiras Oy), витаминными препаратами, но 1992 году потеряла зрение на правый глаз. в 1983 году в связи с неприятными ощущениями в абдоминальной области (тянущие боли) при аутопальпации обнаружила у себя в эпигастрии плотное крупное бугристое образование, которое особенно хорошо прощупывалось на голодный желудок. Образование, по словам больной, при пальпации пульсировало, перемещалось под пальцами в разных направлениях, вызывало тупую боль. При обращении в клинику ПТК им. Василенко В. Х. ММА им. Сеченова И.М. образование было диагносцированно как множественные кисты поджелудочной железы.В 1984 году оперировалась в Факультетской Хирургической Клинике ММА им. Сеченова И. М. По этому поводу (67 лет). После удаления головки панкреас с кистами выздоровление проходило медленно, развился хронический панкреатит, в течение 11 лет состояние было относительно удовлетворительным, из пищевого рациона были исключены молочные продукты. Предписано лечение Фесталом, Панзинормом, Энзисталом, Но-Шпой. Сохранились слабые боли. С 1995 года частые рецидивы Herpes Labialis, вызываемые Вирусом Простого Герпеса Первого типа (ВПГ - 1), который персистирует в тройничном ганглии. Рецидив начинается с сильной головной боли, сопровождается повышением температуры до 37,5 °С . Продолжительность рецидива 5 - 7 дней. В лечебных целях в период обострения пациентка наносит на пораженные кожные покровы Unguenti Hydrocortisoni. Гепатитом и туберкулёзом пациентка не болела.

Аллергологический анамнез:

Со слов пациентки, аллергических реакций, в т. ч. на антибиотики не имела.

Наследственность:

Мать страдала катаральным гастритом. Смерть от болезни ЖКТ в возрасте 62 лет. Отцу был поставлен диагноз ‑ эмфизема лёгких. Умер в 70 лет от болезни лёгочной системы. Сёстры пациентки скончались в возрасте 60,62,72 ух лет в связи с соматическими заболеваниями. (Учитывая возраст пациентки, точную причину смерти родственников выяснить не удалось). В анамнезе не выявлено психических, эндокринных заболеваний,а также новообразований, туберкулёза, алкоголизма.

Приложение №1.

1 -1£2

+62 +70

2 -1-2-3-4 £ +57 £5 +22

+60 +62 +72