История болезни - Педиатрия (аллергический конституциональный дерматит) (стр. 2 из 4)
пальпации во всех отделах. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Печень и селезенка пальпируются на 3см ниже реберной дуги, безболезненные, поверхность гладкая.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей, запах - без особенностей. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет.
Нервная система.
Имеет место повышенная возбудимость. Сон беспокойный. Отмечается повышенная потливость. Сухожильные рефлексы симметричные, живые. Определяются следующие рефлексы: поисковый, верхний Ландау, арбикулопальпебральный и рефлекс Моро. Мененгиальных симптомов нет. Отмечается повышенной потливость, дермографизм розовый.
Органы чувств.
Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не нарушено.
Предварительное заключение.
Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма, фаза манифестации. Постгипоксическая энцефалопатия, п.в.п., гипертензионный синдром.
IV. Данные лабораторных и инструментальных исследований.
1. Общий анализ крови от 15.04.98
Эр. – 3,69т/л
Нb – 115г/л
ЦП – 0,97
Лейк. – 11,0г/л
Эоз. – 3%
Пал. – 1%
Сегм. – 18%
Мон. – 5%
Лимф. – 73%
СОЭ – 40мм/ч
От 20.04.98.
Эр. – 3,93т/л
Нb – 111г/л
ЦП – 0,85
Лейк. – 12,0г/л
Эоз. – 4%
Пал. – 2%
Сегм. – 20%
Мон. – 3%
Лимф. – 71%
СОЭ – 24мм/ч
2. Биохимический анализ крови от 20.04.98
Мочевина – 4,82 ммоль/л
Креатинин – 30,9
Общий белок – 77,2
Билирубин – N
Трансаминаза АСТ – 1,95
Трансаминаза АЛТ – 3,36
Щелочная фосфотаза – 865
3. JgG – 150 МЕ/мл
JgE - 350 МЕ/мл
JgM – 220 МЕ/мл
JgA – 37 МЕ/мл
4. Белковые фракции: А- 49%; а1-5,8; а2-12,5; В-13,5; Г-18,2
Общий белок-77,2г/л
5. Первичное иммунологическое обследование:
Тлимф. – 50%
Влимф. – 8%
Фагоцитоз – 71%
6. Общий анализ мочи от 17.04.98.
Цвет – сол.-желт
Реакция – кисл.
Удельный вес – 1000
Белок – отс.
Лейк. – единич.
Плоские – единич.
7. Анализ мочи от 23.04.98.
Желч. – отр.
Уробилин – отр.
8. Копрологическое исследование.
Конс. – кашицеобразная
Цвет – желтый
Мыла - +
Крахмал - +
Эритр. – нет
Эпит. – нет
Прост. – нет
Яйца глистов – нет
9. УЗИ органов брюшной полости: патологии нет
10. Нейросонография: структуры мозга располагаются правильно, наблюдаются умеренные гипертензионные изменения. Пульсация сосудов усилена.
Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований.
В общем анализе крови отмечается резко ускоренное СОЭ, лимфоцитоз. Отмечается дисиммуноглабулинемия – повышенное содержание JgG, JgE, JgM при снижении JgA. При биохимическом исследовании крови установлена диспротеиеномия с уменьшением содержания альбуминов и повышением глобулиновых фракций, преимущественно гамма-глобулинов, а также повышение содержания трансаминазы АСТ и АЛТ ,при нормальных значениях билирубина. Ускоренное СОЭ, лимфоцитоз, повышение уровня JgM, JgG, трансаминазы АСТ и АЛТ, а также увеличением печени и селезенки вероятно связаны с внутриутробным инфицированием. Для уточнения этого был назначен анализ крови на внутриутробную инфекцию (результаты пока не известны). Копрологический анализ и общий анализ мочи патологии не выявили.
Графическое изображение симптомов болезни и лечения
Д П Т38 134 36,7
37 133 36,6
36 132 36,5
35 131 36,4
34 130 36,3
25 27 28 29 30 25 27 28 29 30 25 27 28 29 30 дата
V. Дневники.
Дата 27.04 Данные обследования больного Назначения
Т С 36,4 Состояние ребенка удовлетворительное. Диетотерапия
П 130 уд./м Ночь провел спокойно. На лице – выра- смесь «Нутри-соя»
ЧД 34/м женная папулезная сыпь, в области плеч - по 160мл ч/з 3,5ч
Кожа сухая, шелушится. Отмечается Тавегил по 1/4т.
кожный зуд. Со стороны внутренних 2р. в день
органов без изменений. Местно: мазь (ди-
медрол и анасте-
зин)
28.04 Состояние ребенка удовлетворительное.
Т 36,6 На щеках – слабо выраженная папулезная
П 134уд./м сыпь.В области плеч кожа сухая. Отмеча- То же
ЧД 37/м ется незначительный кожный зуд. Со сто-
роны внутренних органов без изменений.
Физиологические отправления в норме.
| 29.04 Т=36,3 П 132уд/мин ЧД 35/мин | Состояние удовлетворительное. На щеках – слабая гиперемия и единичные папулезные элементы. Зуда нет. Со стороны внутренних органов без изменений. Физиологические отправления в норме | Отм. местное лечение |
30.04. Состояние удовлетворительное.
Т 36,7 На лице небольшая гиперемия щек.
П 133уд/м Зуда нет. Со стороны внутренних Отм. Тавегил
ЧД 38/м органов без особенностей.
Фиэиологические отправления в норме.
VI. Дифференциальный диагноз.
Данное заболевание необходимо дифференцировать с другими аллергодерматозами с преимущественно кожными проявлениями, так как эти заболевания характеризуются наличием кожных высыпаний, кожного зуда, определенных изменений в биохимическом исследовании крови и в иммунном статусе, указаний на внутриутробную антигенную стимуляцию плода, отягощенной аллергическими заболеваниями наследственности.
Но из всех аллергодерматозов аллергический конституциональный дерматит является самым легким заболеванием, которое формируется в первые 3 месяца жизни, когда как истинная экзема встречается у детей более старшего возраста, а нейродермит формируется еще позже чем экзема,так как эти заболевания трансформируются друг в друга. Хотя встречается и исключение из правил, и нейродермит формируется без фазы экземы. Морфологические элементы аллергодерматозов различны: при истинной детской экземе характерно наличие микровезикул с серозным содержимым и вялой покрышкой, после вскрытия которой образуются экзематозные колодцы, что не характерно для аллергического конституционального дерматита. Морфологические элементы нейродермита имеют свою особенность: это наличие сливающихся папул, инфильтрация и лихенизация кожи, трещин и экскореации ,характерен симптом «штриховки гравировщика», что не встречается при дерматите. Некоторые особенности имеет и локализация кожного процесса: при конституциональном дерматите ( локализованная форма)- на лице и голове, но при распространенной форме процесс может локализоваться и на теле, и на конечностях. При нейродермите – преимущественно на тыле кистей, локтевых и подколенных сгибов. Для всех заболеваний характерен кожный зуд. Но интенсивность его различна: от незначительного при конституциональном дерматите до интенсивного при нейродермите и экземе. При аллергическом конституциональном дерматите физиология кожи не нарушается, что происходит при экземе: белый дермографизм. А при переходе истинной экземы в нейродермит кожа приобретает желтовато-серый цвет, становится сухой, волосы тонкими и тусклыми.
Таким образом необходимо дифференцировать различные виды аллергодерматозов, так как при отсутствии устранения антигенной стимуляции или при неэффективности лечения аллергический процесс постепенно будет трансформироваться в более тяжелую форму, лечение которой может отличаться.
VII. Диагоноз и его обоснование (окончательный диагноз).
Клинический диагноз устанавливается на основании жалоб на ярко выраженные папулезные высыпания на коже лица в области щек, сопровождающиеся зудом; периодически появляющуюся сыпь в области лучезапястных суставов; на сухость и шелушение кожи в области плеч. Из анамнеза заболевания выясняется связь начала и ухудшения течения кожного процесса с пищевыми факторами: заболевание началось после перевода ребенка с естественного вскармливания на искусственное в виде цельного молока, а обострение процесса после введения прикорма в виде манной каши на цельном молоке. Следовательно, мы имеем дело с заболеванием, сопровождающимся воспалительными изменениями на коже, провоцируемыми пищевыми продуктами. Такая зависимость обнаруживается при аллергических заболеваниях.
Итак, из анамнеза заболевания мы узнаем о непереносимости цельного коровьего молока, которое относится к группе облигатных аллергенов, либо усиливающих антигенность пищевых белков, повышающих проницаемость ж.к.т. (легко усвояемые углеводы). Из анамнеза жизни выясняется наличие у родственников больной (бабушка по материнской линии) аллергического заболевания – экземы, что позволяет высказать подозрение об их генетической обусловленности. Наличие иммунологических механизмов аллергических реакций подтверждается параклиническим обследованием, которые свидетельствуют о нарушениях в иммунной системе: высокий уровень JgЕ и JgG. Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что в данном случае речь идет о конституционально обусловленном состоянии, характеризующемся иммунологической интолерантностью по отношению к антигенным субстанциям неинфекционной природы, что дает основание говорить о наличии у ребенка диатеза. Речь идет об атопическом диатезе, т.к. в генеалогическом анамнезе нет указаний на наличие аутоиммунных заболеваний, повышенной чувствительности кожи к УФО, связи клинических проявлений с инфекционным влиянием, а также то, что клинические симптомы болезни провоцируются пищевыми антигенами говорит об отсутствии у больной признаков аутоаллергического диатеза. Также у ребенка нет и инфекционно-аллергического диатеза, т.к. в качестве пускового выступает инфекционный агент, при этом клиническим выражением будут различного рода васкулиты, не отмеченные у нашей больной. Удевочки выражены нейровегетативные особенности, которые присущи детям с атопическим диатезом.(увеличенное потоотделение).