История болезни - Педиатрия (врожденный порок сердца) (стр. 2 из 3)

ритмичный. Частота пульса 145 ударов/мин. Стенки артерии эластичные.

При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от

левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы,

не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правому краю грудины.

Левая - 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя - II ребро по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины.

Левая - по левой среднеключичной линии.

Верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ритмичные. II тон над легочной артерией

ослаблен. Во всех точках выслушивается грубый систолический шум,

максимально - в IV межреберье слева, проводится за пределы сердца на

сосуды шеи, в аксиллярные области, на спину. Шум занимает всю систолу,

несколько усиливается ко II тону.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Аппетит снижен. Иногда отмечаются срыгивания.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная

гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Язык чистый, розовый,

влажный.

Зубная формула:

1 1

Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.

Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой

пальпации во всех отделах. Отмечается гипотония мышц передней брюшной

стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Размеры печени по Курлову: 6 см,5 см,5 см. При пальпации - 3 см из-под

края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая.

Селезенка не пальпируется, перкуторно продольный размер 4 см,

поперечный - 2 см.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый,

без патологических примесей, запах - без особенностей.

Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности

при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно.

Пороков развития, признаков воспаления нет.

Нервная система.

Имеет место повышенная возбудимость с преобладанием отрицательных

эмоций. Сон беспокойный, неглубокий. Сухожильные рефлексы снижены.

Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы отсутствуют (имеются

остаточные явления хватательного рефлекса на верхних конечностях).

Мезэнцефальные установочные автоматизмы (туловищная выпрямительная

реакция, рефлексы Ландау) не определяются.

Менингеальных симптомов нет.

Повышенной потливости нет, дермографизм розовый.

Органы чувств.

Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не

нарушено.

Предварительное заключение (диагностическая сводка).

По данным анамнеза и при объективном исследовании выявлено:

- задержка физического и нервно-психического развития; гипостатура II

степени;

- катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей,

дыхательная недостаточность;

- наличие патологии сердечно-сосудистой системы (ослабление II тона

над легочной артерией, грубый систолический шум, установленный

диагноз 'врожденный порок сердца');

- проявления снижения толерантности к пище (снижение аппетита,

срыгивания);

- изменения со стороны ЦНС: беспокойный сон, повышенная возбудимость,

эмоциональная лабильность.

IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Заключение по ЭКГ от 23/IV 98г.

Положение ЭОС вертикальное. Ритм синусовый, частота сердечных

сокращений 150/мин, признаки перегрузки. I тон обычный, II ослаблен

над легочной артерией.

Высокочастотный, высокоамплитудный пансистолический шум, усиливающийся

ко II тону, регистрируется во всех точках аускультации, максимум - в

IV межреберье слева. На верхушке и в IV межреберье слева - короткий

мезодиастолический шум.

Тетрада Фалло. Исключить ОАП.

2. Осмотр оториноларинголога 23/IV 98г.

Заключение: патологии ЛОР-органов не выявлено.

3. Общий анализ крови от 23/IV 98г.

Эритроциты - 4,05 Т/л

Гемоглобин - 124 г/л

Цветовой показатель - 0,93

Лейкоциты - 4,2 Г/л

Эозинофилы - 4%

Сегментоядерные - 15%

Моноциты - 6%

Лимфоциты - 75%

СОЭ - 2 мм/ч

Заключение: анемия I степени, лейкопения, лимфоцитоз, нейтропения.

4. Общий анализ мочи от 23/IV 98г.

Цвет - бесцветная

Реакция кислая

Удельный вес - мало мочи

Прозрачная

Белок - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - единичные в поле зрения

Лейкоциты - 4-5-6 в поле зрения

Оксалаты ++

Слизь +

Заключение: оксалатурия.

5. Копрограмма от 23/IV 98г.

Консистенция - оформленный

Цвет желтый

Мышечные волокна переваримые +

Жирные кислоты ++

Мыла +

Заключение: без патологии.

6. Анализ крови на время свертывания и КЩС от 24/IV 98г.

Свертывание крови - 12'30"

Гематокрит - 39%

pH = 7,31

pCO2 = 39,5 мм рт.ст.

BE = -5,9

Заключение: компенсированный ацидоз.

7. Биохимический анализ крови от 24/IV 98г.

Общий белок - 59,0 г/л

Калий - 5,1 ммоль/л

Натрий - 137 ммоль/л

Кальций - 2,14 ммоль/л

Заключение: гипопротеинемия, гипокальциемия.

8. Рентгенограмма легких от 24/IV 98г.

Легочный рисунок значительно усилен за счет гипертензии. Корни

бесструктурны. Синусы свободны. Сердце увеличено в поперечнике влево.

9. Нейросонография от 24/IV 98г.

Структуры мозга расположены правильно, мозговые структуры повышенной

эхоплотности. Желудочковая система не расширена. Сосудистые сплетения

без особенностей. Межполушарная щель 4,0 мм. Очаговых изменений со

стороны базальных ганглиев и вещества мозга не выявлено.

10. Эхокардиография от 24/IV 98г.

Увеличение правых полостей сердца, высокий мембранозный дефект

межжелудочковой перегородки, гипоплазия ствола легочной артерии с

ускорением кровотока в ней до 3,6 м/с с PGср=50 мм рт.ст.

Декстропозиция аорты.

Заключение: тетрада Фалло.

11. Анализ крови на антитела к ВИЧ от 27/IV 98г.

Результат отрицательный.

12. Анализ мочи по Нечипоренко от 27/IV 98г.

Лейкоциты - 250/мл

Эритроциты - 0

Цилиндры - 0

Заключение: без патологии.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

ЧД Ps Т

50 160 40

40 150 39

30 140 38

25 130 37

20 120 36

V. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

Дата, Т, Ps,ЧД	Данные обследования больного	Назначения
27.04.98Т=36,8ЧД=34Ps=136	Состояние тяжелое по основному заболеванию. Жалобы на беспокойный сон, плохой аппетит. Цианоз носогубного треугольника в покое, общий фиолетовый цианоз при беспокойстве. По внутренним органам – без изменений.	1. Диетотерапия.2. Нитросорбид.3. Триампур.4. Панангин.5. Цефазолин.6. Фурацилин-адреналиновые капли в нос.7. Люминал.
28.04.98Т=37,0ЧД=42Ps=144	Состояние тяжелое. Жалобы на нечастый кашель, повышенную температуру. Ребенок вялый, двигательная активность снижена, отмечается мышечная гипотония. По внутренним органам – без изменений.	Те же.
29.04.98Т=39,6 - 37,0ЧД=48Ps=160	Состояние стабильное. Температура с утра фебрильная, затем уменьшилась до субфебрильных цифр. Самочувствие не хуже. Сосет охотно, объем питания усваивает, не срыгивает. Кашель редкий. Отеков нет. Хрипов в легких нет. Систолический шум прежних свойств.	Те же.
30.04.98Т=37,3ЧД=42Ps=164	Ночью стул 3 раза, водянистый. Утром стула не было. Живот мягкий, урчание по ходу всего кишечника. Остальные жалобы те же. По органам – без изменений.	Те же.

Заключение

За время курации улучшения состояния не наблюдается.

VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Тетраду Фалло необходимо дифференцировать с другим распространенным

пороком - транспозицией магистральных сосудов, поскольку эти состояния

имеют сходные клинические признаки:

- выраженный цианоз;

- одышка;

- одышечно-цианотические приступы во время беспокойства;

- гипотрофия;

- задержка психомоторного развития, мышечная гипотония;

- признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ.

Цианоз, проявляющийся с момента рождения, более характерен для

транспозиции магистральных сосудов, чем для тетрады Фалло, но у

больного имеется ряд признаков, не характерных для транспозиции, а

именно:

- грубый систолический органический шум с максимумом в

третьем-четвертом межреберье слева, проводящийся на сосуды шеи, в

аксиллярную область и на спину;

- ослабление II тона над легочной артерией.

При постановке диагноза тетрады Фалло необходимо также исключить

возможность врожденного неревматического кардита, для которого

характерны отставание в физическом развитии, вялость, бледность,

утомляемость, систолический шум. В пользу врожденного кардита может

свидетельствовать упоминание в анамнезе ОРВИ во II половине

беременности. Однако, у больного отсутствуют следующие характерные для

кардита признаки, вызванные воспалительными изменениями в миокарде:

- глухость сердечных тонов;

- левожелудочковая недостаточность, сопровождающаяся гипертензией по

малому кругу кровообращения (акцент II тона над легочной артерией);

- систолический шум, характерный для митральной недостаточности