История болезни - Педиатрия (врожденный порок сердца) (стр. 1 из 3)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Зав. кафедрой профессор Шиляев Р.Р.

Преподаватель асс. Копилова Е.Б.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x, 5 мес.

Клинический диагноз: Врожденный порок сердца (тетрада Фалло),

недостаточность кровообращения IIА, фаза

первичной адаптации. Гипостатура II степени,

период прогрессирования, постнатальная,

смешанного происхождения. Остаточные явления

ОРВИ.

Куратор: студент 8 группы IV курса

общеврачебного факультета

Башлачев Андрей Александрович.

Дата курации: 25 апреля 1998 г.

ИВАНОВО - 1998

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. ребенка: x

Возраст: 5 месяцев.

Дата и год рождения: 26 ноября 1997 года.

Адрес постоянного места жительства: Ивановская область, Лежневский

район

Дата и время поступления в клинику: 22 апреля 1998 г., 14 ч 45 мин.

Каким учреждением направлен: Лежневская ЦРБ.

Диагноз при направлении: ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло).

Диагноз клинический:

Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность

кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,

период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.

Остаточные явления ОРВИ.

II. АНАМНЕЗ

Анамнез заболевания.

При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру,

беспокойство. Кашель - с отделением небольшого количества слизистой

мокроты.

Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После

приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась

до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV

температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство,

снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз

'ОРВИ', ребенок направлен в клинику "Мать и дитя" для обследования и

лечения.

Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ

г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился

на обследовании в клинике "МиД" в феврале 1998 года.

До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин,

нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.

Анамнез жизни.

1. Антенатальный период.

Ребенок от первой беременности, первых родов.

Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни

вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине

беременности.

Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных

вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.

Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских

вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и

оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска

может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II

половине беременности.

2. Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53

см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не

было. Вскоре после рождения появился цианоз.

Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был

приложен к груди через 1 сутки.

На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.

Поставлен диагноз 'врожденный порок сердца'.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой

коэффициент = 57,3 - гипотрофия I степени; проявилась патология

внутриутробного развития - врожденный порок сердца.

3. Вскармливание ребенка.

В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм

введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца,

фруктовое пюре - с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4

месяцев получал смеси, в настоящее время - цельное молоко и смеси.

Режим питания - 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное

вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре.

4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.

Развитие речи: гуление около 2 мес.

Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),

масса - 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) - дефицит массы

24%.

Рост	61 см	2 «коридор»
Масса	4266 г	1 «коридор»
Окружность груди	37 см	1 «коридор»

Сумма коридоров - 4, разность - 1.

ДДУ не посещает.

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: задержка

физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса

тела, гипостатура II степени.

5. Сведения о профилактических прививках.

Не проводились.

6. Перенесенные заболевания.

Поставлен диагноз 'врожденный порок сердца'.

Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы

щек, реакция на ампиокс.

С 4,5 мес - аллергический конституциональный дерматит.

7. Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком

достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки

ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома - ребенок беспокойный.

8. Сведения о семье ребенка.

Мать - Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.

Отец - Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, "Лежагропромтранс" -

водитель. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не

отмечается.

Наследственность не отягощена.

Генеалогическое древо

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние ребенка тяжелое. Вес 4266 г, рост 61 см, окружность

головы 39 см, окружность грудной клетки 37 см.

Кожные покровы бледные, в покое - цианоз носогубного треугольника, при

беспокойстве - общий фиолетовый цианоз. Усиление венозного рисунка на

голове. Гиперемия и расширение сосудов век. Участки пигментации в

паховых складках.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Подкожная клетчатка истончена, кожа легко собирается в складку.

Умеренно контурируются ребра и суставы. Толщина кожной складки на

передней поверхности живота 0,5 см. Тургор тканей снижен.

Мышечная система развита слабо, отмечается общая мышечная гипотония,

двигательная активность снижена.

Несколько увеличены заушные лимфатические узлы, консистенция плотная.

Остальные группы узлов не пальпируются.

Голова с выраженными теменными буграми. Череп брахикранический.

Большой родничок практически закрыт (размеры - 0,5х0,5 см). Края

плотные.

Craniotabes, "четки", "браслеты" не определяются.

Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не

отмечается, объем движений сохранен.

Органы дыхания.

Отмечается охриплость голоса. Дыхание через нос несколько затруднено,

сопящее. Отделяемого нет.

Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере.

Число дыхательных движений 60/мин, дыхание учащенное, поверхностное.

Вспомогательная мускулатура и крылья носа участвуют в акте дыхания.

Одышка смешанная.

Дыхательная недостаточность IIА степени.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Перкуторный

звук с коробочным оттенком.

При аускультации легких дыхание усиленное везикулярное, выслушиваются

проводные влажные крупнопузырчатые хрипы.

Органы кровообращения.

На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение снижено, нитевидный,