Предположение о пиелонефрите не подтверждено из-за недостаточной
выраженности лейкоцитурии и бактериурии, нет характерного выраженного
подъёма СОЭ, нет лейкоцитоза, не нарушены функции почек, нет
характерных изменений при ультразвуковом исследовании.
Диагноз цистита отвергнут в связи с тем, что нет
первичного для этой патологии поражения почек, стриктур
мочевых путей, клиника умеренная. Однако, диагноз инфекции
мочевыводящих путей не отрицает наличие воспаления в мочевом пузыре,
поэтому некоторые объективные симптомы характерны и для цистита.
Гломерулонефрит --- уровень белка крови не изменён, протеинурии нет,
эхоскопические признаки отсутствуют, клиника умеренная. Однако
опасность развития в дальнейшем есть, так как имеется наследственная
предрасположенность к васкулиту.
Реакция Манту не проводилась, поэтому туберкулёзная этиология под
вопросом. Из предрасполагающих факторов --- социальный статус низкий,
рахит. БЦЖ в роддоме сделана.
Мочекаменная болезнь --- отсутствуют симптомы почечной колики в
анамнезе, эхоскопическая картина спокойная.
Лечение.
Режим палатный.
Питание --- учитывая толерантность, до полного объёма соответствующего
возрасту. Включить в рацион рыбу, мясо для восполнения недостатка
витамина D. Кисломолочные продукты для коррекции флоры кишечника.
Водный режим по потребности, с учетом объёма выделенной мочи.
Употребление клюквенного морса для дезинтоксикации и
накопления бактерицидных веществ клюквы в моче.
Антибактериальная этиологическая терапия:
фурагин по 1/2 табл. 2 раза в день после еды.
Симптоматически, с целью обезболивания, улучшения оттока
мочи, повышения качества жизни ношпа 1/2 табл. по 2 раза в день.
Тёплая грелка на область мочевого пузыря.
С целью дегельминтизации и коррекции иммунологических нарушений:
декарис 50 мг однократно на ночь.
Для лечения монопареза --- назначения невропатолога.
Для профилактики рецидивирования рахита и в качестве общей стимуляции
--- УФО, общий массаж.
Лечение дисбактериоза кишечника --- лактобактерин.
Лечение проявления ОРЗ в виде острого фарингита --- обработка зева
раствором Люголя, ежедневно 1 раз в день до полного выздоровления,
по возможности изоляция от контактов с респираторными больными для
предупреждения повторного инфицирования.
Дневник
Дата Течение болезни Назначения
19.11 Состояние не изменилось. Температура тела 36.6. Режим
палатный. Диета с обильным питьём.
20.11 Температура поднималась до 37.5, катаральные явления со
стороны зева. Аппетит снижен. Моча на анализы не собрана. Обработка
зева раствором Люголя.
21.11 Температура 37.5. Состояние без изменений
25.11 Появился кашель, сухой. Аппетит повысился. Общее состояние
улучшилось. Стул 1 раз в день. Декарис 50мг на ночь, однократно.
26.11 Состояние удовлетворительное, не температурил. В общем
анализе крови изменений со стороны белой крови нет. В лечение
добавлен лактобактерин, массаж.
27.11 Респираторные проявления стихли. Стул, температура
нормальные Обработку раствором Люголя отменить.
29.11 Дизурия уменьшилась, но мочеиспускания не регулярные,
неврологическая симптоматика без изменений, появился
насморк Назначения невропатолога. УФО N6. Рекомендовано снижение
контактов с больными респираторными заболеваниями.
2.121 Состояние без изменений Ношпа отменена.
4.12 Состояние без изменений Фурагин отменён
5.12 Состояние удовлетворительное. Проявления респираторной
инфекции купированы. Жалоб со стороны дизурических явлений нет.
Неврологическая симптоматика без изменений. Стул в
норме. Конец курации. Лактобактерин отменён.
Эпикриз
x, 1 г. 8 мес., поступил в областную детскую больницу с
диагнозом направления --- инфекция мочевых путей, врождённый
порок сердца.
В больнице проведены следующие параклинические
исследования: ОАМ, ОАК, биохимия крови, бакисследование кала и мочи,
копрограмма, УЗИ, рентген нижних конечностей. Ребёнок
проконсультирован рядом узких специалистов.
На основании проведённых исследований вынесен окончательный
клинический диагноз:
Основное заболевание: инфекция мочевыводящих путей.
Сопутствующие заболевания: острая респираторная инфекция;
недостаточность переваривания в толстой кишке: бродильная диспепсия;
аскаридоз; рахит, стадия реконвалесценции; монопарез левой нижней
конечности.
Проведено лечение: фурагин, ношпа, обработка зева раствором Люголя,
лактобактерин, декарис, прозерин, физиотерапия.
В результате проводимой терапии получена положительная динамика по
всем пунктам основного и сопутствующего диагноза.
Рекомендовано продолжение физиотерапии, антирахитического лечения,
консультация иммунолога.
Прогноз благоприятный при условии полной дегельминтизации, исключении
туберкулёзной этиологии воспаления, полном лечении дисбактериоза и
соблюдении рекомендаций.
Подпись куратора : САВЮК В.Я.
Клиническая педиатрия / Под редакцией Бр. Братанова. --- София:
Медицина и физкультура, 1983.
Тетенев~Ф.Ф.
Физические методы исследования в клинике внутренних болезней
(клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.
Справочник практического врача / Под ред. А.И.~Воробь "ева --- М.:
Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1, 2.
Машковский~М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1, 2. ---
М.: Медицина, 1993.
Материалы лекций и семинаров.