История болезни - Педиатрия (язвенная болезнь 12п кишки) (стр. 1 из 4)

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия.

Кафедра Педиатрии.

Зав. кафедрой -

проф. д.м.н.

Шиляев Р.Р.

Преподаватель -

Русова Т.В.

История Болезни

x, 14 лет.

Диагноз: Язвенна болезнь 12п. кишки. Фаза обострения. Диффузное увеличение щитовидной железы 1”б” степени, эутиреоз.

Куратор:

Студент 4-го курса 5-й группы

Михеев М.Е.

Иваново 1997г.

I. Паспортные данные.

Ф.И.О.: x

Возраст: 14 лет.

Дата рождения: 12 июня 82 года.

Адрес: г.Южа

Дата поступления в клинику: 20 мая 97 года.

Диагноз при поступлении: Язвенна болезнь 12 перстной кишки.

Клинический диагноз: Язвенна болезнь 12 перстной кишки. Фаза обострения. Диффузное увеличение щитовидной железы 1”б” степени, эутиреоз.

II. Анамнез.

Анамнез заболевания.

Жалобы при поступлении: Жалобы на периодические боли в животе, возникающие ночью и через 1,5-2 часа после еды. На тошноту, возникающую после приема пищи.

Сведения о развитии настоящего заболевания: Впервые диагноз “язвенная болезнь 12 перстной кишки” установлен в 1994 году, г/дуоденальном отделени ОКБ. После проведенного лечения язвенный деффект зарубцевался. Затем неоднократно обследовалась и получала противорецидивное лечение в г/дуоденальном отделени ОКБ. Последний раз находилась в отделении в ноябре 1996 года. Была проведена ФЭГДС, показавшая: наличие рубцового деформации луковицы 12 перстной кишки, эрозивного бульбита. С момента последней госпитализации боли беспокоили периодически, тошноты, рвоты не было. С мая 1997 года боли отмечала 1-2 раза в неделю, чаще к вечеру, в ночное время. Проходили в покое.

Анамнез жизни.

Антенатальный период: Ребенок от 1-беременности, 1-ых родов. Беременность протекала на фоне позднего гестоза. Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессоинальных вредностях, марах профилактики рахита нет. Течение родов нормальное, роды в срок 38 недель. Акушерских вмешатильств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оцеке новорожденносго по Апгар нет. Заключение о развитии ребенка в антенатальный период: фактором риска может являться наличие позднего гестоза.

Период новорожденности: Родися доншенным, масса 3050г., рост 49см., закричал сразу. Випсан из роддома на 9-е сутки с массой 3000г. Остаток пуповины отпал на 4-е сутки. Был приложен к груди через 48 часов. Перид новорожденности протекал без осложнений.

Вскармливание ребенка: Получал грудь до 2-х месяцев. С 2-х месяцев - смеси. Прикорм с 3,5мес. - овощное пюре.

Динамика физического и психомоторного развития: Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 4-х месяцев. Ходит с 1-го года. Зубы - 5 мес. Посещает школу с 7 лет. Успеваемость в школе хорошая. Заключение: физическе и психомоторне развитие соответствует возрастным нормам.

Сведения о профилактических прививках: Сроки пививок соответствуют возрасту.

Перенесенные заболевания: Коклюш - в 5 лет, ветряная оспа - в 4 года, ОРЗ - 1-2 раза в год. Хронический пиелонефрит с 1989 года. Контакта с tbs не имел. Получала антибиотики: пенициллин, ампиокс, тетрациклин, эритромицин. Аллергологический анамнез спокойный. Эпидемиологический анамнез: за последние 3 недели за пределы области не выезжала, посыок не получала, жидкого стыла не было.

Жилищно-бытовые условия: Бытовые условия - хорошие. Режим, прогулки и питание соответствует возрасту. Поведение ребенка - спокойное. В контакт вступает хорошо, общительна.

Сведения о семье ребенка: Мать - Найденкова Татьяна Алексеевна, 37 лет, районный отдел культуры - бухгалтер. Здорова.

Генеалогическое дерево:

I1 - гипертоническая болезнь, I2 - c-r желудка, I3 - гипертоническая болезнь

II2 - c-r желудка, резекция, II3 - сердечно-сосудистая недостаточность, II5 - бронхиальная астма, II6 - c-r матки, II10 - несчастный случай.

Заключение: по материнской линии у ребенка предрасположенность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

III. Объектиное обследование.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - нормостеническая.

Температура тела - 36,4.

Кожные покровы бледные, естественного цвета. Кожа лица и шеи - желтоватая. Видимые слизистые имеют желтоватый оттенок. Переиферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости не изменены, ддвижения свободные, безболезненные.

Система органов дыхания. Дхание pитмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание чеpез нос. Гpудна клетка конусовидной фоpмы, симметpичная. Пpи сpавнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких - одинаковый.

Данные топогpафической пеpкуссии легких:

Линии	Пpавое Легкое	Левое Легкое
Гpудинная линияСpединно-ключичная линияПеpедняя подмышечная линияСpедняя подмышечная линияЗадняя подмышечная линияЛопаточная линияОколопозвоночная линия	хpящ V pебpа VI pебpоVII pебpо VIII pебpоIX pебpоX pебpоост.отp.XIпозв	хpящ VI pебpа--""----""----""----""----""----""--

Экскуpсия кpая легкого - 5 см.

Аускультативный звук - легочный.

Система органов кровобращения. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб" отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см.

Гpаницы абсолютной сердечной тупости:

- пpавая: в IV межpебеpье по пpавому кpаю гpудины

- левая: в V межpебеpье по левой сpеднеключичной линии

- веpхняя: на 3 pебpе по левой окологpудинной линии.

Hа веpхушке и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: I тон - низкий, пpодолжительный, ясный; IIтон - высокий, коpоткий, ясный. Тоны pитмичные, побочных шумов нет. Пульс 74 в минуту, pитмичный, синхpонный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенка аpтеpии эластична. АД - 120/90 мм pт ст.

Система органов пищеварения. Аппетит понижен. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты и pвоты - нет. Зев, миндалины, глотка - без изменений. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет. Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, спокойный, легкая болезненность в эпигастральной области. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpо-дуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Поносов - нет. Иногда бывают запоры.

Размеpы печени по Куpлову: 12, 12, 8 см.

Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Селезенка пpи пальпации - безболезненна.

Мочевыделительная система. Пpипухлосчтей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Утренняя порция мочи - более темного цвета. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.

Нейрвная система. Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса - не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы - симметричные, живые. Потоотделение - умеренное. Состояние волосяного покрова - нормальное. Оволосенение по женскому типу. Внешний вид соответствует возрасту.

Эндокринная система. Увеличение перешейка и обеих долей щитовидной железы до I-”Б” степени. Щитовидная железа мягкоэластической консистенции, безболезненна, тремор и экзофтальм отсутствуют.

Предварительное заключение. Принимая во внимание данные объективного обследования системы органов пищеварения можно предположит налисчие некотого патологического процесса, характеризующегося снижение аппетита, небольшой болезненностью в эпигастральной области, наличием запоров. Так-же имеется патологический процесс в щитовидной железе, о котором говорит увеличение перешейка и обеих долей щитовидной железы до I-”Б” степени с отсутствием тремора и экзофтальма.

VI. Данные лобораторных и инструментальных исследований.

ФЭГДС от 23/5/97г.

Пищевол не изменен. Кардия смыкается. В желудке умеренное количество жидкости с примесью желчи, слизь. Слизистая желудка и 12 перстной кишки отечна, геперемирована. Привратник зияет. На передней стенки луковицы 12 перстной кишки белесоваты линейный рубец, длиной около 4 мм.

Заключение: Рубцовая деформация луковицы 12 перстной кишки. Гастродуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс.

УЗИ от 20/5/97 г.

Печень, поджелудочная железа, селезенка нормальных размеров, однородной структуры. Желчный пуырь нормальных размеров, шейка S-образнй формы. Почки обычной формы и размеров, ЧЛС не расширена.

ЭКГ

Ритм синусовый. ЧСС 67 уд/мин. PQ=0,18”.

Сахарная кривая от 3/5/97 г.

1. Количество саха натощак 3,0

2. Через полчаса после нагрузки 6,14

3. Через один час 5,0

4. Через полтора часа 4,21

5. Через два часа 3,65

Белковые фракции крови от 22/5/97г.

Общий белок 76,6 г/л

Альбумины 51,0%

Альфа-1 3,8%

Альфа-2 11,6%

Бэтта 16,3%

Гамма 17,3%

Биохимия крови от 21/5/97г.

Общий белок 76,6 г/л

Холестерин 4,8 ммоль/л

Бетта-липопротеиды 40 ед

Билирубин прямой 0 мкмоль/л

Билирубин непрямой 18,5 мкмоль/л

АСТ 0,16 ммоль/л

АЛТ 0,35 ммоль/л

Щелочная фосфатаза 197,0 ммоль/л

Амилаза 20,0 мг/мл/час