ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
o Общий анализ крови.
o общий анализ мочи.
o кал на я/г, соскоб на энтеробиоз.
o ЭКГ
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови.
| Показатель | Значение |
| Эриторциты | 3.9х1012/л |
| Гемоглобин | 98 г/л |
| Лейкоциты | 10х109/л |
| Эозинофилы | 2% |
| Сегментоядерные | 67% |
| Палочкоядерные | 5% |
| Лимфоциты | 26% |
| Моноциты | - |
| СОЭ | 5 мм/ч |
| ЦП | 0.7 |
Заключение:
Имеется анемия легкой степени, гипохромная. Нейтрофильный лейкоцитоз.
Общий анализ мочи.
| Показатель | Значение |
| Цвет | Золотисто-желтая |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Относительная плотность | 1011 |
| Белок | Отрицательно |
| Сахар | Отрицательно |
| Лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
| Плоский эпителий | 0-2 в поле зрения |
Копроцитограмма.
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эритроцитов нет.
Слизь.
Яйца глист не обнаружены.
ЭКГ.
RR – 0,72 Ps – 84 \ мин
PQ – 0,1 QRS – 0,08
QT – 0,3 – 0,32 P – 0,08
STна изолинии.
Rv6>Rv4
Заключение: ритм синусовый, нормально расположенная ось сердца, признаки гипертрофии левого желудочка.
Дифференциальный диагноз прежде всего проводится с паховыми грыжами, паховым лимфаденитом, новообразованиями мягких тканей. Чаще приходится дифференцировать от паховой грыжи. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное урчание, сразу после вправления припухлость в паховой области исчезает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения, как у курируемого больного, размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но более постепенно, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука. Для пахового лимфаденита характерно появление общих симптомов в виде недомогания, озноба, повышения температуры тела до 38-390 С, учащения пульса, потери аппетита, головной боли, нарушения сна. Поражённые лимфоузлы плотные, увеличенные, резко болезненные при пальпации. Отмечается отрицательный симптом диафаноскопии. Для новообразований мягких тканей (саркома) в паховой области первым симптомом заболевания является наличие опухоли, расположенной в толще мышц, плотной, чаще округлой, с чёткими контурами, смещаемой в поперечном направлении и малоподвижной в продольном. Кожа над опухолью обычно не изменена, отмечается локальное повышение температуры. Редко – боль, тупого характера, ноющая, возникает при давлении на опухоль или при пальпации. Отмечается отрицательный симптом диафаноскопии.
Если имеется передвигающееся под кожей по направлению к паховому каналу невправимая, напряжённая эластическая припухлость, безболезненная и вообще не причиняющая ребёнку расстройств, то это водянка яичка или семенного канатика.
На основании жалоб: на опухолевидное образование в правой паховой области; анамнеза: болен с 6 месяцев, когда впервые появилось опухолевидное образование; локального статуса: правая половина мошонки увеличена в 1,5 раза. Отмечается положительный симптом диафаноскопии. Кожа мошонки не изменена. Яичко не увеличено, конфигурация его не нарушена. Пальпация безболезненна; дополнительных методов исследования и проведённой дифференциальной диагностики выставляется окончательный клинический диагноз: Сообщающаяся водянка оболочек правого яичка. Дефицитная анемия I степени.
Прогноз.
Для жизни – благоприятный.
Для выздоровления – благоприятный.
Гидроцеле.
Существует три варианта гидроцеле: сообщающееся, несообщающееся и реактивное. Сообщающееся гидроцеле – это следствие открытого processusvaginalis, в результате которого возникает открытый канал между брюшной полостью и tunicavaginalis. В результате возможно перемещение жидкости между мошонкой и брюшной полостью, при этом отмечаются ритмические изменения размеров мошонки и характерное набухание в паховой области. Несообщающееся (простое) гидроцеле, которое у детей встречается редко, представляет собой облитерированный участок processusvaginalis, который выглядит как мешочек с жидкостью, окружающий яичко, но без какой-либо связи с брюшной полостью. Размер гидроцеле этого типа не изменяется. Реактивное гидроцеле является вторичным по отношению к инфекции, травме или перекруту яичка. Оно также не связано с брюшной полостью.
Естественное течение гидроцеле у ребенка на первом году жизни динамично. Более чем в половине случаев гидроцеле исчезает из-за продолжающейся облитерации processusvaginalis и реабсорбции жидкости из несообщающегося гидроцеле. Поэтому на первом году показано только наблюдение. Показанием для раннего оперативного вмешательства является сообщающееся гидроцеле с выраженными изменениями его размеров. Сообщающееся гидроцеле является эквивалентом грыжи и должно быть быстро устранено для предотвращения ущемления кишки. Реактивное гидроцеле исчезает спонтанно и не требует особого лечения. Необходимо лечить лишь причину, вызвавшую его.
В целом хирургический доступ к патологическому образованию, располагающемуся в мошонке, осуществляется через паховую область. Подавляющее большинство гидроцеле, которые сохраняются в возрасте старше 1 года – сообщающиеся. Доступ к гидроцеле через паховую область позволяет идентифицировать processusvaginalis и перевязать его. Сама оболочка мешочка с жидкостью, окружающего яичко, удалению не подлежит, поскольку прерывается сообщение патологической полости с брюшиной.
Вмешательства при водянке оболочек яичка.
При оперативном вмешательстве по поводу водянки оболочек яичка разрез кожи производится так, чтобы он явился продолжением дистальной части косого пахового разреза и проходил над семенным канатиком до верхнего края мошонки. Рассечённая кожа разводится крючками, затем разыскивается и извлекается вместе с его оболочками семенной канатик.
Потягивая за элементы канатика, яичко и водяночный мешок с оболочками яичка извлекают на поверхность. Водяночный мешок имеет вид сильно раздутого шаровидного образования. Эта манипуляция осуществляется лучше, когда снизу мошонка надавливается по направлению пахового канала. Содержимое водяночного мешка отсасывается, после чего легко вывести яичко с его оболочками из мошонки. Затем двумя пинцетами захватывается сверху и продольно рассекается между ними наружная оболочка яичка. Нужно следить за тем, чтобы при расщеплении оболочек не повредить идущие к верхнему полюсу яичка сосуды. Наружный листок оболочки влагалища рассекается ножницами по всей его длине.
Winkelmann.
Оболочки, образующие мешок водянки, расщепляют, вывёртывают наружу и позади придатка яичка опять пришивают друг с другом узловатыми швами. При большой дряблой оболочке перед сшиванием резецируют лишнюю часть. Тщательно останавливать кровотечение, иначе в рыхлой ткани мошонки может возникнуть гематома. Оболочку позади придатка яичка не следует стягивать очень узко, иначе можно сдавить сосуды, идущие к яичку и к его придатку.
Bergmann.
Вскрытая стенка водяночного мешка просто отсекается до переходной складки у придатка яичка. После операции из длинного раневого края может просачиваться кровь, что может привести к образованию гематомы, во избежание этого следует остановить кровотечение при помощи непрерывного шва вдоль всей линии раны.
В завершении операции яичко опускается в мошонку. В результате утолщения перевёрнутых оболочек яичка репозиция не всегда легко удаётся, поэтому перед репозицией нужно тупо пальцем создать ложе.
При сообщающейся водянке применяют операцию Росса, цель которой - прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Вагинальный отросток перевязывают у наружного пахового кольца и частично удаляют с оставлением в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водяночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях. Эта операция не сопровождается травматизацией яичка и даёт хороший эффект.
Лечение курируемого больного.
Оперативное.
Обезболивание.
В\в комбинированный наркоз
Калипсол, тиопентал-натрия.
Риск анестезии II степени.
В\м за 30 мин: Sol. Atropini sulfatis – 0,1 % - 0,4 ml
Sol. Calypsoli 50 mg
Sol. Dimedroli 1 % - 1,0 ml
Операция удаление влагалищного отростка справа.
После обработки операционного поля разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки в проекции пахового канала, найден влагалищный отросток брюшины, выделен от элементов семенного канатика до шейки, прошит, перевязан, отсечён. Дистальный конец вдоль рассечён, выделилась водяночная жидкость. Пластика пахового канала. Гемостаз. По ходу операции – сухо. Послойные швы на рану. Асептическая наклейка.
Лечение сопутствующего заболевания – дефицитной анемии I ст.
Включает организацию правильного режима дня и рационального сбалансированного питания, нормализацию секреции желудочно-кишечного тракта, а также лекарственное восполнение имеющегося дефицита железа и применение средств, способствующих его устранению. Режим активный, с достаточным пребыванием на свежем воздухе. Умеренные занятия спортом, имеющие целью улучшить всасыванием утилизацию пищевых продуктов, стимулировать обменные процессы. Диета показана в зависимости от степени тяжести анемии: при легкой и среднетяжелой степенях и удовлетворительном аппетите - разнообразное, соответствующее возрасту ребенка питание с включением в рацион продуктов, богатых железом, белком, витаминами, микроэлементами. Ограничивают злаковые продукты и коровье молоко, так как при их употреблении образуются нерастворимые фитаты и фосфаты железа.
Патогенетическую терапию осуществляют лекарственными препаратами железа (ферроцерон, резоферон, конферон, актиферрин, ферроплекс, орферон) и витаминов. Железо чаще всего назначают внутрь в виде закисных солей, преимущественно сульфата железа, который всасывается и усваивается наиболее полно. Применяют также хлорид, лактат, аскорбинат, глюконат и сахарат железа. Лекарственные препараты изготавливают из солей железа в сочетании с органическими веществами (аминокислотами, яблочной, янтарной, аскорбиновой, лимонной кислотами, диоктилсульфосукцинатом натрия и т.д.), которые в кислой среде желудка способствуют образованию легкорастворимых комплексных соединений железа - хелатов и более полному его усвоению. Принимать железо рекомендуется между кормлениями или за 1 час до еды, так как некоторые ингредиенты пищи могут образовывать с ним нерастворимые соединения. Заливают препараты фруктовыми и овощными соками, особенно полезны соки цитрусовых. Индивидуальную дозу на курс лечения рассчитывают в миллиграммах по следующей формуле: