V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Кал на я/г.
4. Кровь на биллирубин, АСТ, АЛТ.
5. Кровь на сахар.
6. Кровь на ВИЧ
7. Кровь на МОР
8. Исследование мокроты на Neo клетки.
9. Исследование мокроты на обнаружение БК.
10. Hbs Ag.
11. Формоловая проба.
12. Тимоловая проба.
13. Исследование белковых фракций.
14. СРБ-белок.
15. ЭКГ.
16. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
17. Томография левого лёгкого
18. Фибробронхоскопия.
19. Консультация ЛОР-врача.
VI. Данные дополнительного исследования:
Лабораторные:
-Консультация ЛОР-врача от 7. 12. 98.:
Объективно: слизистая ВДП обычной окраски, чистая, суховатая( больной температурит ). Носовое дыхание свободное. Гортань б/о. Шепотная речь до 5 м.
Заключение: патологии ЛОР-органов не выявлено.
-Общий анализ крови 30.11.98.
| Эритроциты | 3,7х10 /л |
| Гемоглобин | 90 г/л |
| Цветной показатель | 0,72 |
| Тромбоциты | 300000 тыс. в 1 мкл крови. |
| Лейкоциты | 12,0х10 /л |
| Базофилы | 0 |
| Эозинофилы | 2% |
| Нейтрофилы: Миелоц. | - |
| Юные | |
| Палочкоядерные | 4% |
| Сегментоядерные | 60 % |
| Лимфоциты | 26% |
| Моноциты | 8 % |
| СОЭ | 49 мм/час |
-Исследование мокроты: 30.11.98.
БК «+»
-Исследование мокроты на Neo клетки:
Neo клетки не обнаружены.
-Микроскопическое исследование мокроты 30.11.98.:
Лейкоциты – 15-20 в п/з
Эпителиальные клетки – 2-3 в п/з
Эритроциты – не обнаружены
Альвеолярные клетки – не обнаружены
Туберкулёзные палочки Коха – единицы
Кл. дрожжевого гриба – обнаружены.
-Исследование сыворотки: 30.11.98.
Общий белок – 78,6 г/л
Тимоловая проба 1,6 ед
Лента Вельтмана 7 пробирка.
Формоловая проба слабо положительная
СРБ ++++
АсАТ 0,1 ммоль/л
АлАТ 0,1 ммоль/л
Билирубин общий 17,1 мкмоль/л
Прямой –
Непрямой – 17,1
Реакция прям. отриц.
Мочевина 4,3 ммоль/л
Остаточный азот – 13,6
-Исследование мокроты на чувствительность:
St. intermedius +++
-ОАМ 30.11.98.
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 1021
прозрачность нет
белок 0,066г/л
сахар нет
Микроскопия осадка.
1. Эпителиальные клетки
· Плоские в большом количестве.
2. Лейкоциты 3 –3 – 4 в п/з.
3. Эритроциты 0-1-0 в п/з.
4. Слизь в большом количестве.
5. Бактерин +
4.12.98.
-Кровь на МОР – отриц.
4.12.98.
-Hbs Ag – не обнаружен.
-Исследование мокроты методом флотации 01. 12.98.:
БК “+”
-Исследование мокроты 07. 12.98.:
Слюна с комком гноя.
БК – обнаружены единицы в п/з, клетки и мицелий дрожжевого гриба не обнаружены.
-АТ ВИЧ 07.12.98. – не обнаружены
-Исследование белковых фракций 08. 12.98.:
Общий белок – 87,8 г/л
Альб. – 31%
Глоб. – 69%
Белковый коэф. – 0,4
-Глюкоза крови 08.12.98. – 4,58 ммоль/л
-08.12.98. Я/Г «отриц.»
-исследование сыворотки: 29.01.99.
СРБ ++
АсАТ – 0,2 ммоль/л
АлАТ – 0,1 ммоль/л
Биллирубин общий 15,39 мкмоль/л
Непр. – 15,39мкмоль/л
Общий белок 79,7 г/л
Тимоловая проба 1,8 ед.
Лента Вельтмана – 7 пробирка
Мочевина –
Ост. азот –
-Общий анализ крови 2.04.99.
| Эритроциты | 4,1х10 /л |
| Гемоглобин | 108 г/л |
| Цветной показатель | 0,9 |
| Тромбоциты | 300000 тыс. в 1 мкл крови. |
| Лейкоциты | 7,8х10 /л |
| Базофилы | 0 |
| Эозинофилы | 4% |
| Нейтрофилы: Миелоц. | - |
| Юные | |
| Палочкоядерные | 3% |
| Сегментоядерные | 59 % |
| Лимфоциты | 28% |
| Моноциты | 6 % |
| СОЭ | 15 мм/час |
-Исследование мокроты 2.04.99.:
БК «+»
Инструментальные:
-Обзорная R – грамма лёгких в 2-х проекциях 30.11.98.:
Заключение:
Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме. По всем лёгочным полям неоднородное затемнение с участками просветления неправильной формы. Разнокалиберные полости деструкции находятся в 1, 2, 3, 6, 10 сегментах от 2,0 – 2,5 – 3,5 – 5,0 см с массивным участкомнеоднородной инфильтрации в S1. Органы средостения несколько смещены влево.
-Томограмма левого лёгкого 30.11.98.:
Левое лёгкое: сужено, уменьшено в объёме, неоднородно затемнено за счёт выраженных изменений по всем полям на фоне очагово-инфильтративных изменений видны разнокалиберные полости деструкции(S1,2,3,6,10) с массивным участком неоднородной инфильтрации в S1.
-R – грамма 27.03.99.:
Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме; в S1 – 2, S6, S10 сохраняются каверны, в S 1 – 2 – более многочисленные, наслаиваются друг на друга (5 – 6 – 7см), некоторые с перифокальным воспалением; в S6 – сохранена тонкостенная полость 7,0 см с небольшим количеством жидкости на дне.
В сравнении с 30.11.98. имеется небольшая положительная динамика в плане уменьшения инфильтрата в S1-2 и распадов каверны в S6.
-Томограмма 27.03.99.
Поликаверноз слева: от верхушки до купола диафрагмы, на фоне фиброзных изменений.
В динамике изменений нет, есть уменьшение инфильтрата.
-ЭКГ 7.12.98.
Синусовый ритм. Нормальное положение электрической оси. Тахикардия 98 уд. в мин.
VII. Дифференциальный диагноз.
Казеозную пневмонию необходимо дифференцировать с крупозной пневмонией, а так же с инфильтративным туберкулёзом лёгких.
Крупозная пневмония начинается так же остро, обычно без продромальных симптомов, с ознобом, резкой одышкой, болями в груди, к5атаром верхних дыхательных путей, однако больные выделяют вязкую, ржавого цвета мокроту, не содержащую микобактерий туберкулёза в отличие от больных казеозной пневмонией, выделяющих большее количество мокроты, скорее слизисто-гнойного характера, в которой при образовании полостей в лёгочной ткани, обнаруживаются микобактерии туберкулёза и эластические волокна. В периферической крови так же как и при казеозной пневмонии определяется выраженный лейкоцитоз; однако, лимфопения не характерна. Физикальные явления в лёгких при крупозной пневмонии значительны и в отличие от туберкулёза весьма изменчивы. В первые дни болезни (фаза прилива) и в конце болезни (на 7-9 день) прослушивается крепитация, чего не наблюдалось у данной больной. Имеются так же характерные особенности рентгенологических признаков крупозной пневмонии. В то время как интенсивное гомогенное затемнение 1-го 2-х сегментов и реже всей доли лёгкого при крупозной пневмонии исчезает через несколько дней, у данной больной репаративные процессы, даже при химиотерапии, протекали медленно, в зоне пневмонического фокуса наблюдались участки просветления, обусловленные деструкцией, а по его периферии выявлялись мелкие и более крупные очаги. Кроме того, диагноз крупозной пневмонии уже выставлялся больной и на фоне соответствующей терапии её состояние не улучшилось.
Инфильтративный туберкулёз протекает менее остро и проявления его менее выражены. Часто инфильтративный туберкулёз имеет постепенное развитие болезни с не резко выраженными симптомами, возможно и бессимптомное начало заболевания и инфильтрат может быть обнаружен только при рентгенографии, тогда как казеозная пневмония всегда имеет острое начало. Рентгенологическое исследование является решающим в дифференциальной диагностике. Очаг при инфильтративном туберкулёзе всегда ограниченный и занимает меньшую площадь. При казеозной пневмонии в патологический процесс вовлечено всё левое лёгкое, на фоне неоднородного затемнения очаги просветления неправильной формы. Физикальные данные при инфильтративном туберкулёзе: небольшой протяжённости, скудные или перкуссия и аускультация не выявляют отклонений от нормы. При казеозной же пневмонии физикальные данные более выраженные: перкуссия - над пневмоническими участками, которые захватывают всё левое лёгкое, даёт резко приглушённый перкуторный звук; аускультация - выслушивается бронхиальное дыхание при вдохе и выдохе, звучные влажные хрипы. Проведённый дифференциальный диагноз подтверждает наличие у больной казеозной пневмонии.
VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании предварительного диагноза, данных лабораторных методов исследования (в анализе мокроты от 30.11.98. и 1.12.98, 27.03.99. микобактерии обнаружены; в ОАК СОЭ 49 мм/ч, лейкоциты 12,0х10 /л, эритроциты 3,7х10 /л), рентгенологических данных (30.11.98. левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме и неоднородно затемнено; по всем полям на фоне очагово-инфильтративных изменений видны разнокалиберные полости деструкции с массивным участком неоднородной инфильтрации в S1; томограмма 27.03.99. поликаверноз слева: от верхушки до купола диафрагмы, на фоне фиброзных изменений. В динамике изменений нет, есть уменьшение инфильтрата; R-грамма 27.03.99.Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме; в S1-2, S6, S10 сохраняются каверны, в S1-2 более многочисленные, наслаиваются друг на друга(5-6-7см), некоторые с перифокальным воспалением; в S6 – сохранена тонкостенная полость 7,0 см с небольшим количеством жидкости на дне. В сравнении с 30.11.98. имеется небольшая положительная динамика в плане уменьшения инфильтрата в S1-2 и распадов каверны в S6.), данных дифференциального диагноза, результатов изменений в лёгких вследствие проводимой терапии с момента поступления больной можно выставить окончательный клинический диагноз: