1привратник 0 не пальпируется
1нижний край печени 0 не выступает из под
рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
1селезёнка 0 не пальпируется. Перкуторно
определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-
руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
_ 2ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1.Клинический анализ крови.
2.Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови.
4.Анализ мокроты на МБК туберкулеза.
5.Кровь на RW.
6.Форма N 50.
7.Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифо-
паратифозную группы.
8.Анализ кала на я/глист.
9.Обзорная рентгенография грудной клетки.
10.Компьютерная томография грудной клетки.
11.ЭКГ.
12.Фибробронхоскопия.
13.Исследование функции внешнего дыхания.
_ 2РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.
1. 2Клинический анализ крови.
24.09.97г. 05.12.97г.
Hb -129 г/л --"--
Эритроциты - 4*10 512 0 г/л --"--
Цветной показатель - 0.96 --"--
Лейкоциты - 11*10 59 0 г/л 6*10 59 0г/л
Палочки - 12% 3%
Сегменты - 64% 51%
Эозинофилы - 3% 3%
Лимфоциты - 13% 36%
Моноциты - 8% 5%
СОЭ - 35 мм/ч 6 мм/ч
2. 2Общий анализ мочи 0.
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1024
Белок - нет
Сахар - нет
Лейцоциты - ед. в поле зрения
БК "-"
3. 2Биохимический анализ крови.
24.09.97г. 05.12.97г.
Общий белок - 68.4 г/л
Альбумины - 53.%
Глобулины - 46.2%
АЛГ - 0.18 ммоль/л/ч
АСТ - 0.1 ммоль/л/ч
Общий биллирубин - 14.45 мкмоль/л
Сахар - 5.2 ммоль/л
Мочевина - 5.1 ммоль/л
Креатинин - 0.08 ммоль/л
Холестерин общий - 5.2 ммоль/л
Фибриноген - 4.25 г/л 3.2 г/л
СРБ - 1
4. 2Анализ мокроты.
Цвет - серый
Характер - слизистый
Консистенция - полувязкая
Запах - нет
Эпителий - 1
Альвеолярные макрофаги - 3
Лейкоциты - 1
МБ туберкулеза обнаружены в большом количестве
5. 2RW.
Отрицательная.
6. 2Форма N 50.
ВИЧ не инфицирован.
7. 2Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и ти-
2фопаратифозную группы.
Не обнаружено.
8. 2Анализ кала на я/глист.
Не обнаружены.
9. 2ЭКГ 0.
Ритм синусовый.
ЧСС - 66.
Реполяризация без особенностей.
10. 2 Обзорная рентгенограмма грудной клетки.
В правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный
инфильтрат размером 6*6 с размытыми контурами, соприкасается с корнем,
в верхне-латеральном углу которого имеется участок, подозрительный на
зону распада, неправильной формы, с нечёткими границами. Корень рас-
ширен. Имеются множественные мономорфные очаги в окружающей ткани.
В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные очаги
различных размеров, нечеткие, сливаются. Корень интактный.
11. 2Компьютерная томограмма грудной клетки.
В правом лёгком в прикорневой зоне имеется полость размером
2*2 см с нечёткими внутренними и наружными контурами, четко контрасти-
руется "дорожка" к корню; толщина стенки полости около 4мм. В окружающей
ткани имеются множественные мономорфные очаги.
12. 2 Исследование функции внешнего дыхания.
Вентиляционная способность лёгких в норме.
13. 2 Бронхоскопия.
При эндоскопии: гребень бифуркации по средней линии, эластичный,
подвижный; слизистая розовая; трахеобронхиальный угол свободный.
Слева: умеренно утолщенная слизистая, розовая; просвет бронхов
свободен до субсегментарных.
Справа: просвет бронхов свободен до субсегментарных; слизистая
утолщена, розовая.Утолщения легко ранимы. Расширены устья бронхиальных
желёз.
Секрет в бронхах слизистый.
Заключение: гипертрофический бронххит.
_ 2ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании 2 жалоб 0: - на повышение температуры тела до 38.2 С
- на незначительную потливость в течении все-
го дня
- на умеренно выраженную слабость (больной
продолжал работать)
- на потерю аппетита и снижение массы тела на
3 кг за месяц
- на сухой кашель с редким выделением слизис-
той мокроты без примеси гноя и слизи
2указания туберкулёзного контакта: 0 у больного имется бытовой
контакт по туберкулёзу на работе
2данных анамнеза 0:
- в 1994 году больной находился на
лечении по поводу первичного туберкулёза
- при обращении в ГТД в течении
3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние резко
улучшилось
2объективного осмотра:
- при аускультации вмежлопа-
точной области выслушиваются незначительные мелкопузырчатые влажные
хрипы
2данных дополнительного исследования: 0 -
в крови: умеренный лейкоцитоз ( 11*10 512 0 г/л), лимфопения (13%),
моноцитоз (8%), ускорение СОЭ (35),повышение фибриногена (4.25 г/л)
- в мокроте БК туберкулеза в большом количестве
- на рентгенограмме и томограмме
в правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный инфильт-
рат размером 6*6 с размытыми контурами, с участком распада, тесно
соприкасаемый с корнем, Корень реактивен. Множественные очаги в окру-
жающей ткани.
В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные сливающи-
еся очаги различного размера. Корень интактный.
можно сформулировать _ окончательный диагноз .:
основное заболевание- 2Диссеминированный
2туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада. 0 2БК "+".
сопутствующие заболевания - нет
осложнения - нет.
_ 2ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО.
Необходимо соблюдать основные принципы лечения туберкулёза:
1.Раннее применение химиотерапии.
2.Длительность лечения: от 6 месяцев и больше взависимости от
индивидуальной динамики.
3.Выбор оптимального режима химиотерапии (комбинация препара-
тов, дрза, способ введения, длительность приёма каждого препарата).
4.Преемственность лечения: стационар -- санаторий -- диспансер.
5.Комплексность терапии, включающей базисную химиотерапию, па-
тогенетическую и симптоматическую терапиии.
_Схема лечения.
Режим III, стол N. 11.
1. 2 Этиологическое:
23.09.97г.
- Проба на стрептомицин: 1.0 в/м
с 25.09.97г.
- рифампицин по 0.6 ежедневно
- тубазид 0.6 в/м
с 06.10.97г.
- тубазид 0.6 per os в выходные дни
- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
с 13.10.97г.
- tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра
с 23.10.97г.
- стрептомицин 1.0 в/м
- рифампицин 0.6 ежедневно
- тубазид 0.6 per os в выходнве дни
- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
- tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра ежеднвно, кроме
выходных дней
с 14.11.97г.
- супрастин 1т.*2 раза в день
с 19.11.97г.
- S. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
- супрастин 1т.*3 раза в день
с 17.12.97г.
- пиразинамид 18.12 - 1т., с 19.12 - 0.5 * 3 раза в день
с 24.12.97г.
- аэрозоли с АСС и тубазид 0.15 N.15 ежедневно
- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
- тубазид 0.6 per os ежедневно
- пиразинамид 0.5 * 3 раза в день
- протионамид 0.25 * 3 раза в день
2. 2 Патогенетическое:
с 23.09.97г.
- Calcii chloridi 0.25 п/к по схеме
- Acidi nicitinici 1.0 в/м N. 15
- Sol. Thyosulfati natrii 30% - 10.0 в/в струйно N.20
- Sol. Vit. B 46 0 2.0 в/м N.15 чередовать с
Sol. Vit. B 41 0 2.0 в/м N.15
с 17.11.97г.
- супрастин 1т. 2 раза в день
- Sol. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
с 24.11.97г.
- супрастин 1т. * 3 раза в день
- Sol. calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
- преднизолон 60 мг в/в капельно на физ. р-ре N.2
_ 2ПРОГНОЗ.
Учитывая своевременное обращение за медицинской помощью, благопо-
лучный социальный статус и отсутствие у больного сопутствующей патоло-
гии , при условии соблюдения больным профилактических мер и регулярно-
го диспансерного обследования прогноз для полного выздоровления бла-
гоприятный, для жизни - благоприятный, трудовой прогноз -
трудоспособность сохранена.
_ 2ПРОФИЛАКТИКА.
1. Необходимо обеспечить регулярное диспансерное наблюдение за
данным больным.
2. В течении 2 лет весной и осенью необходимо проводить приём ту-
бозида в течении 2-3 месяцев.
3. Необходимо исключить контакт с бактериовыделителями.
4. Необходимо избегать провоцирующих факторов: переохлаждения,
простудных заболеваний, стрессов, избавиться от привычки к курению.
5. Необходимо сбалансировать диету с употреблением высококалорий-
ных продуктов и нормализовать режим сна и бодрствования. Возможно за-
нятие спортом под контролем врача.
_ 2ЭПИКРИЗ.
Больной x ,46 лет поступил в ГТД 23.09.97г.
по обращению с жалобами на повышение температуры, потливость в течении
дня,умеренно выраженную слабость ( продолжал работать), потурю аппети-
та, снижение массы тела , сухой кашель с однократным выделением сли-
зистой мокроты. Из анамнеза: в 1994г. больной находился на лечении по
поводу первичного туберкулёза, в настоящее время -- III А группа.Име-
ется бытовой туберкулёзный контакт. Объективно: в межлопаточной облас-
ти выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.В крови: умеренный лей-
коцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ -35мм/ч, фибриноген - 4.25 г/л. В
мокроте - ВК "+". Rg: с двух сторон в прикорневой зоне имеются мно-
жественные мономорфные очаги с тенденцией к слиянию, справа имеется
фокус негомогеннгой инфильтрации размером 6*6 см с участком распада
размером 2*2 см с нечёткими границами, правый корень реактивен.
Больному проведён курс базисной химиотерапии в течении 4 месяцев
в сочетании с патогенетической терапией. В динамике: кровь - норма, ВК
"-", Rg - тенденция к рассасыванию очагов с единичными участками фиб-
роза, корни в пределах нормы.
Больному рекомендовано продолжить курс лечения в ГТД с целью пол-
ного выздоровления и профилактики рецидивов. С мерами профилактики
больной ознакомлен. Учитывая своевременное обращение, болагополучный
социальный статус, отсутствие сопутствующей патологии и положительную
динамику, прогноз для полного выздоровления благоприятный.
_ 2ДНЕВНИК КУРАЦИИ.
20.01.98г.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура
тела нормальная. Жалоб нет.
Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные.
Слизистые розовые, влажные, чистые.
Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения,
обычной формы, ритмичный. Тоны сердца ясные.
Дыхание везикулярное, в межлопаточной области выслушиваются влаж-
ные мелкопузырчатые хрипы.
Живот мягкий, безболезненный.
#
22.01.98г.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура
тела нормальная. Жалоб нет.
Кожные покровы чистые, слизистые розовые, влажные. Пульс обычных
характекристик, 70 уд/мин. АД - 130/80 мм рт ст.Тоны сердца ясные.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.