межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой
(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется.
Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и
области л "егочного ствола инфо -р -мации не да "ет. <Кошачьего
мурлыканья >, болезненности при ощупывании не выявлено.
Перкуссия сердца
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость head
Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ
сердца от срединной линии тела) --- 14 см, длинник (расстояние от
правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)
--- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения
тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок
открытия митрального клапана, добавочный систолический тон)
и шумов сердца не обнаружено. Второй тон на легочной артерии не
акцентирован.
Аорта и сосуды
Пульсации аорты не обнаружено.
Извитости и видимой пульсации области височных
артерий, <пляски каротид >, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.
Вены конечностей не переполнены. Сосудистых зв "ездочек и <caput
medusae > нет. Венный пульс не определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 100 в
минуту, дефицита нет, слабого наполнения.
Пульсовая
волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и
артериях стопы. Аритмии нет.
При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на
aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов
нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни
шумы.
Артериальное давление
Систолическое Диастолическое head
Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Пульсовое давление --- 40 мм рт. ст.
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом
флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального
кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в
виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке
не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых
областях, в области белой линии живота нет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во
время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга
отрицательный.
Желудок
Осмотр области желудка не да "ет инфо -р -мации. При перкуссии
нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек
Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не да "ет.
Кишечник
При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет.
Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена
выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,
диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,
диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочная железа
Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки
безболезненные.
Печень
Перкуссия.
Ориентир Граница head
Относительная верхняя граница по linea clavicularis
dextra Середина VI ребра
Абсолютная тупость по linea clavicularis
dextra сверху Нижний край VI ребра
Граница по linea clavicularis
dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги
Верхняя граница по linea mediana anterior
Основание мечевидного отростка
Нижняя граница по linea mediana anterior
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до
основания мечевидного отростка
Левая граница по реберной дуге
Linea parasternalis sinistra
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация
безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,
Ортнера отрицательны.
Перкуссия.
Ориентир Граница head
Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро
Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra
Передний нижний полюс Linea costoarticularis
Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не
пальпируются. Симптом Пастернацкого слева положителен, справа
отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над
лобком без притупления.
Нервная система
Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в
сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и
аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,
уверенные.
Патологических рефлексов не выявлено,
сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и
термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.
Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический
Дата: 13.08.1997 г.
longtable |p 4cm |p 4cm |p 5cm |
Показатель Результат Норма head
Гемоглобин 126 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,
Ж --- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты $4.35 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,
Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л
Цветовой показатель 0,86 0.86--1.05
СОЭ 2 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты $7,0 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л
Нейтрофилы палочкоядерные 5 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 39 % 47--72 %
Эозинофилы 12 % 0.5--5 %
Лимфоциты 32 % 19--37 %
Моноциты 12 % 3--11 %
Заключение: умеренная гранулоцитопения, относительная
эозинофилия, относительный умеренный моноцитоз (интерпритацию см. в
обосновании диагноза).
Анализ крови клинический
Дата: 1.10.1997 г.
Показатель Результат Норма head
Гемоглобин 136 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,
Ж --- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты $4.2 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,
Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л
Цветовой показатель 0,97 0.86--1.05
СОЭ 2 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты $8,1 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л
Нейтрофилы палочкоядерные 4 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 49 % 47--72 %
Эозинофилы 8,0 % 0.5--5 %
Лимфоциты 25 % 19--37 %
Моноциты 14 % 3--11 %
Заключение: эозинофилия, умеренный моноцитоз.
Анализ мочи клинический
Дата: 13.08.1997 г.
Показатель Результат Норма head
Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1.018 1.010--1.025
Белок отр. до 0.012 г/л
Глюкоза отр. отр.
Эритроциты (свежие) 1--2 в п/зр. до 3 в п/зр.
Лейкоциты 3--5 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.
Заключение: лейкоцитурия.
Иммунологический статус
Дата: 22.07.1997 г.
Показатель Результат Норма head
Лейкоциты $6,3 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л
Эозинофилы 5 % 0.5-5 %
Палочкоядерные 2 % 1-6 %
Сегментоядерные 58 % 47-72 %
Лимфоциты 31 % 19-37 %
Моноциты 6 % 3-11 %
Т-лимфоциты 47 % 40-88 %
Т-активные 13 % 22-39 %
Т-супрессоры 7 % 10-20 %
Т-хелперы 40 % 30-50 %
ИРК ($Т_х/Т_с$) 5,71 1,5--2,5
В-лимфоциты 15 % 12-32 %
IgM 1.21 г/л 0.8-2.6 г/л
IgG 12.77 г/л 7.8-16.8 г/л
IgA 13,34 г/л 0.7-3.1 г/л
ЦИК 0.120 опт. ЕД 0.034-0.1 опт.ЕД
Заключение: снижение активированных лимфоцитов, понижен
показатель супрессии, высокая активация хелперной системы, высокий
показатель циркулирующих иммунных комплексов.
Электрофорез белков крови
Дата: 26.09.1997 г.
Белковые фракции Результат ( %) Норма ( %) head
Альбумины 53 50--70
Глобулины:
$ alpha_1$ 4 3--6
$ alpha_2$ 15 9--15
$ beta$ 15 8--18
$ gamma$ 13 15--25
Белковый коэффициент 1.43 1.5--2.5
Заключение: умеренная гипогаммаглобулинемия.
Реакция Вассермана
Дата: 26.09.1997 г.
RW -.
Биохимический анализ крови
Дата: 26.09.1997 г.
Показатель Результат Норма
Общий белок плазмы 72 г/л 65--85 г/л
Мочевина 0,62 ммоль/л 2,5--8,3 ммоль/л
Глюкоза 4,8 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
Общий билирубин 5.3 мкмоль/л 8.5--20.5 мкмоль/л
АЛТ 0.14 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл
АСТ 0.4 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл
Тимоловая проба 0,62 ЕД 0--4ЕД
Креатинин крови 0.103 ммоль/л М --- 0.044--0.1 ммоль/л, Ж ---
0.044--0.088 ммоль/л
Сеаловые кислоты 1.7 ммоль/л 1.8--2.5 ммоль/л
Холестерин 5.17 ммоль/л 3.9--6.5ммоль/л
СРБ + -
Сулемовая проба 1,98 1,6--2,2
Фибриноген 2,75 г/л 2--4 г/л
Гаптоглобин 1,7 г/л 0,44--3,03 г/л
Заключение: существенных изменений нет.
Микроскопическое исследование мокроты
Дата: 18.09.1997 г.
Кислотоустойчивые бактерии не обнаружены.
Бактериологическое исследование мокроты
Дата: 18.09.1997 г.
Умеренный рост золотистого стафилококка. Чувствителен к тетрациклину,
оксациллину, рифампицину, цефалотину.
БК -.
Биопсия пахового лимфатического узла
Дата: 4.09.1997 г.
Реактивный лимфаденит. Признаков туберкулезного воспаления не