История болезни - Хирургия (стр. 2 из 3)
· билирубин
· АСТ , АЛТ
2. Рентгенологические исследования
рентгенография левой стопы на предмет костной патологии
3. Функционально-инструментальные методы :
ЭКГ
4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога
VIII .Данные дополнительного исследования .
1. Лабораторно-клинические исследования .
6.02.98 г. МОР отрицательна .
6.02.98 г. ОАК
| Hb | Эритроциты | Лейкоциты |
| 133 | 4.3 | 6.2 Г/л |
6.02.98 г. сахар крови 1040 6,52 ммоль/л
6.02.98 г. сахар крови 2000 9,07 ммоль/л
7.02.98 г. ОАМ
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 102
· прозрачность нет
· белок нет
Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
· Плоские 1-1-2
2. Лейкоциты 2-3-3
3. Эритроциты 0-1-0
4. Слизь +
5. Бактерин +
7.02.98 г. Электролиты
К+ 4,55 ммоль/л
Na+ 140 ммоль/л
Cl- 104 ммоль/л
7.02.99 г. Коагулограмма
Протромбиновый индекс 0,88
Время рекальцификации плазмы 116//
Количество фибриногена 9,54 %
Фибриноген «В» /+++/ пол
7.02.98 г. Биохимический анализ крови
Общий белок 77,2 г/л
Альбумины 45,8 г/л - 59,3 %
Глобулины 31,4 г/л - 40,7 %
Ал/Гл 1,458599
7.02.98 г. ОАК
| Hb | Эр | ЦП | Le | Эо | Пал | Сегм | Лимф | Мон |
| 111г/л | 3,4Т/л | 0,8 | 8,4 Г/л | 1 | 3 | 68 | 26 | 2 |
СОЭ 6 мм/час
7.02.98 г.
Общий билирубин 12,0 мкмоль/л
прямой 0
непрямой 12,0 мкмоль/л
АСТ 12
АЛТ 13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л
7.02.98 г. группа крови
АВ IVRh +
7.02.98 г. сахар крови 2000 8,89 ммоль/л
8.02.98 г. сахар крови 600 7,05 ммоль/л
8.02.98 г. сахар крови 2000 6,48 ммоль/л
9.02.98 г. сахар крови 600 9,0 ммоль/л
9.02.98 г. сахар крови 2000 5,0 ммоль/л
10.02.98 г. сахар крови 600 5,0 ммоль/л
10.02.98 г. сахар крови 2000 5,16 ммоль/л
11.02.98 г. сахар крови 600 4,6 ммоль/л
11.02.98 г. сахар крови 2000 7,0 ммоль/л
12.02.98 г. сахар крови 600 3,32 ммоль/л
12.02.98 г. сахар крови 2100 10,2 ммоль/л
13.02.98 г. сахар крови 600 8,7 ммоль/л
13.02.98 г. сахар крови 2000 5,9 ммоль/л
11.02.98 г. ОАМ
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 100
· прозрачность нет
· белок 0,028 г/л
· ацетон отр.
Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
· Плоские 2-1-2
2. Лейкоциты 1-1-0
3. Эритроциты 0-0-1
4. Соли + ураты
5. Др. гр. +
6. Бактерин +
11.02.98 г. ОАК
| Hb | Эр | ЦП | Le | Эо | Пал | Сегм | Лимф | Мон |
| 106г/л | 3,2Т/л | 0,8 | 6,1 Г/л | 2 | 3 | 64 | 25 | 5 |
СОЭ 30 мм/час
2. Рентгенологические исследования
9.02.98 г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях
Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .
3. Функционально-инструментальные методы
6.02.98 г. ЭКГ
Заключение : Синусовый ритм . ЧСС 100 в / . Горизонтальное положение
электрической оси . Диффузные изменения миокарда .
4. Консультации специалистов
6.02.98 г. Эндокринолог
Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :
700 - 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»
1800 - 10 ед. «Антратун»
2100 - 20 ед. «Протофан»
У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный , тяжёлое
течение в ст. субкомпенсации . Диабетическая микро- и
макроангиопатии .
Рекомендовано :
· диета
· инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови
· контроль гликемии 600 - 1300 - 1700 - 2000
· контроль сахара и ацетона мочи
· осмотр в динамике для коррекции лечения
11.02.98 г. Терапевт
Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой . Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее состояние относительно удовлетворительное .
В лёгких - везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте .
Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул - запоры . Диурез в норме .
Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение , инсулинозависимый .
Артериальная гипертензия . Хронический колит со спастическим
компонентом в стадии нестойкой ремиссии .
Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .
В лечение :
· очистительные клизмы
· слабительные средства типа «регулакс»
· остальное по листу назначений
12.02.98 г. Невропатолог
Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим
синдромом .
Рекомендовано :
· диклонат 3,0 в/м 5мл
· вит. В12 1000 в/м №10
· АТФ - 1,0 в/м №10
· трентал 5,0 на физ. растворе 200,0 в/в капельно №5
· финалгон - растирание
IX . Дифференциальный диагноз .
X . Клинический диагноз .
На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :
Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .
XI . План лечения .
1. Стол № 9
2. Режим палатный
3.
Анальгин 50 % - 2,0 èВ/мДимедрол 1 % - 2,0 æ при болях
4. Реополиглюкин 400 èВ/мТрентал 5,0 æ капельно
5.
Физ. раствор 200 èВ/мНовокаин 0,25 % - 80 капельно
Гепарин 10.000 ед æ отменить 9.02.98 г.
6. Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м
7. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м
8. Кирзол 1,0 3 раза в день В/м
9. S . Insulini
sim. 10 ЕД П/Кè утром
lent. 20 ЕД П/Кæ
sim. 10 ЕД П/Кè вечером
lent. 20 ЕД П/Кæ
10. Гепариновая мазь местно
11. Физиотерапия
12. Лазер В/В
13. Дицион 1,0 2 раза в день В/М
14. Диклонат 3,0 В/М № 5
15. Витамин В12 1000 ед В/М № 10
16. АТФ 1,0 В/М № 10
XII . Дневник .
| 8.02.98 г.t 35,9оСАД 130/80 мм.рт.ст.Р 74 уд/мЧДД 20 в / | Жалобы на : отёк левой стопы после ходьбы ; отек , гиперемию, парестезии в пальцах левой стопы .Живот - мягкий , безболезненный . В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет .Сердце - тоны ясные , ритмичные . Стул и диурез- в норме .St .localis :При осмотре тыл левой стопы несколько отёчен , у основания III и IV пальцев гиперемия , синюшность , распространяющаяся до средней трети тыла стопы . С подошвенной поверхности , у основания III и IV пальцев дефект до 1 х 0,5 см . Дно выполнено чистой грануляционной тканью . Отделяемое скудное , серозное . | Лечение :· Стол N 9· Режим палатный· Rp. Sol . Analgini 50 % - 2 ml Sol . Dimedroli 1 % - 2 mlD . S . Вводить В/м , при болях · Rp . Sol . Rheopolyglucini 10 %- 400 ml Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить В/М ,капельно· Rp. Sol . Natrii chloridi 0.9 % - 200 mlSol . Novocaini 0,25 % - 80 mlHeparini 10.000 ЕД D .S . Вводить В/В , капельно · Rp . Sol . Ampioxi 1,0 D . S . Вводить В/м , 4 раза в сутки · Rp . Sol . Insulini утром : sim. 10 ЕД П/Кlent. 20 ЕД П/К вечером : sim. 10 ЕД П/Кlent. 20 ЕД П/К· Кирзол 1,0 3 раза в день В/м· Гепариновая мазь местно |
| 11.02.98 г.t 36,8оСАД 130/75 мм.рт.ст.Р 78 в /ЧДД 21 в / | Жалобы на :боли в левой стопе при ходьбе ; слабость ; боли в поясничной области ; задержку стула .В лёгких - везикулярное дыхание Сердце - тоны громкие , ритмичные.ЖКТ - Язык влажный , обложен у корня белым налётом . Живот симметричный , не вздут , мягкий , безболезненный . Газы отходят , стула не было , диурез адекватен .St . localis : При осмотре сохраняется незначительный отёк и гиперемия с синим оттенком у основания III , IV пальцев . Объём движений не ограничен . Трофический дефект без динамики . | Лечение :· Стол N 9· Режим палатный· Rp. Sol . Analgini 50 % - 2 ml Sol . Dimedroli 1 % - 2 mlD . S . Вводить В/м , при болях · Rp . Sol . Rheopolyglucini 10 %- 400 ml Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить В/М ,капельно· Rp . Sol . Ampioxi 1,0 D . S . Вводить В/м , 4 раза в сутки · Rp . Sol . Insulini утром : sim. 10 ЕД П/Кlent. 20 ЕД П/К вечером : sim. 10 ЕД П/Кlent. 20 ЕД П/К· Rp . Heparini 10.000 ЕДD . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки· Rp . Sol . Dicioni 12.5 - 2 mlD . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки· Rp . Sol . Cyancobalamini 1000 ЕДD . t . d . № 10 in amp .S . Вводить В/М· Rp . Sol . Natrii adenosintriphosphatis 1% - 1,0D . t . d . № 10 in amp .S . Вводить по 1 мл , В/М· Диклонат 3.0 В/М № 5· Кирзол 1,0 3 раза в день В/м· Гепариновая мазь - местно· Асептическая повязка с салкосерином· Слабительное - « Регулакс » |
| 14.02.98 г.t 36,6оСАД 135/80 мм.рт.ст.Р 78 в /ЧДД 20 в / | Жалобы на : боли в области тыла стопы при ходьбе и отёчность в левой стопе после ходьбы . Живот - симметричный, мягкий, безболезненный , не вздут . В лёгких - везикулярное дыханиеСердце - тоны громкие , ритмичные .St . localis : При осмотре тыл стопы с меньшей гиперемией . Отёк в нижней трети голени и на стопе отсутствует . Кожный покров тыла стопы морщинистый . У основания III и IV пальцев сохраняется синюшность с умеренной гиперемией . Трофический дефект без динамики . Имеются грануляции в области дна . Отделяемое из дефекта отсутствует . | Лечение :· Стол N 9· Режим палатный· Rp. Sol . Analgini 50 % - 2 ml Sol . Dimedroli 1 % - 2 mlD . S . Вводить В/м , при болях · Rp . Sol . Rheopolyglucini 10 %- 400 ml Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить В/М ,капельно· Rp . Sol . Ampioxi 1,0 D . S . Вводить В/м , 4 раза в сутки · Rp . Sol . Insulini утром : sim. 10 ЕД П/Кlent. 20 ЕД П/К вечером : sim. 10 ЕД П/Кlent. 20 ЕД П/К· Rp . Heparini 10.000 ЕДD . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки· Rp . Sol . Dicioni 12.5 - 2 mlD . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки· Rp . Sol . Cyancobalamini 1000 ЕДD . t . d . № 10 in amp .S . Вводить В/М· Rp . Sol . Natrii adenosintriphosphatis 1% - 1,0D . t . d . № 10 in amp .S . Вводить по 1 мл , В/М· Диклонат 3.0 В/М № 5· Кирзол 1,0 3 раза в день В/м· Гепариновая мазь - местно· Асептическая повязка с салкосерином |
XIII . Температурный лист .