МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Гипоталамо-гипофизарная система
Телосложение правильное, пропорциональное, по женскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.
Щитовидная железа
Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.
Поджелудочная железа
Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.
Паращитовидные железы
Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Симптомы Хвостека и Труссо отрицательные.
Надпочечники
Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/90.
Половые железы
Вторичные половые признаки развиты нормально..
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.
Зрение, слух, вкус, осязание в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Хронический лимфолейкоз.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.Общий анализ крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, клетки Боткина-Гумпрехта, анемия, увеличение СОЭ)
2.Анализ крови на сахар (норма)
3.Биохимический анализ крови (норма)
4.Анализ крови на ВИЧ, RW (отрицательно)
5.Общий анализ мочи (норма)
6.Обзорная флюрография (увеличение лимфоузлов средостения)
7.УЗИ (увеличение печени, селезенки, мезентериальных лимфоузлов)
8.ЭКГ (возрастные изменения)
9.Стернальная пункция (увеличение лимфоцитарной метаплазии (>30%))
10. Пункция лимфоузлов (лимфоциты-95-100%, единичные пролимфоциты и лимфобласты)
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
| Эритроциты | 4,0х1012 |
| Гемоглобин | 125 г/л |
| ЦП | 0,9 |
| Ретикулоциты | 10% |
| Тромбоциты | 220х109/л |
| Лейкоциты | 35х109/л |
| П/ядерные | 3 |
| С/ядерные | 2 |
| Эозинофилы | 0 |
| Лимфоциты | 94 |
| Моноциты | 1 |
| Клетки Боткина-Гумпрехта | 2-4 в п/з |
| СОЭ | 15мм в час |
2. Биохимический анализ крови
| Общий белок | 58,5 г/л |
| Креатинин | 8,30 |
| Мочевина | 3,88 |
| АСТ | 49,8 |
| АЛТ | 28,0 |
| Билирубин (о,п,н) | 18,0- 6,2- 11,8 |
3. Анализ крови на сахар
глюкоза - 3,8
4. Общий анализ мочи
| Цвет | желтый |
| Мутность | мутная |
| Плотность | 1006 |
| РН | кислая |
| Эритроциты | 0 в п/з |
| Лейкоциты | 2-3 в п/з |
| Эпителий | 3-4 в п/з |
| Белок | следы |
| Цилиндры Зернистые | 0-1 в п/з |
5. Анализ крови на
- ВИЧ - отрицательный
- RW - отрицательный
6. ЭКГ
Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Изменения в пределах возрастной нормы.
7. Рентгенография
Базальный пневмосклероз, корни расширены, без жесткой структуры.
8. УЗИ
Печень не увеличена, структура не изменена. Поджелудочная железа не увеличена, ткань равномерно уплотнена. Селезенка 120х122х61 мм. Почки без патологических изменений, конкрементов нет.
Ведущим в клинике данного заболевания является лимфопролиферативный синдром – обусловлен лимфоаденопатией, спленомегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга и складывается из ряда синдромов:
· Общие симптомы, обусловленные интоксикацией, разрастанием лейкозных клеток в костном мозге, селезенке (лихорадка, потливость, боли в костях) – их можно объединить в интоксикационный синдром
· Увеличение селезенки –спленомегалический синдром
· Увеличение регионарных лимфоузлов –лимфоаденопатический синдром
· характерные изменения в периферической крови – синдром клинико-гематологических изменений
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Хронический лимфолейкоз, типичное течение, развернутая стадия.
Диагноз поставлен на основании:
· Жалоб больной на увеличение лимфатических узлов шеи, в подмышечной впадине и паху, потливость, боли в костях, повышение температуры в вечернее время, похудание, отсутствие аппетита, слабость, вялость.
· Истории заболевания - считает себя больной с февраля 1987 года, когда впервые появилась слабость и обнаружились характерные изменения в анализе крови, с декабря 1987 года появилась лимфоаденопатия. С 10.12. по 31.12.1987 года проходила стационарное лечение в гематологическом отделении ОКБ, где и был установлен диагноз «хронический лимфолейкоз». С 22.03. по 12. 04.1988 проходила стационарное лечение во 2-м гематологическом отделении ЦКБ№2 МПС. Больная постоянно наблюдается у гематолога, получая терапию поливитаминами. До 1998 года цитостатическую терапию не получала. Настоящее ухудшение началось в ноябре прошлого года, когда появилась сильная слабость («все валилось из рук», несколько раз падала от слабости на улице), постоянные боли в ноге, потливость, снизился аппетит, к вечеру прогрессивно увеличивалась температура тела (иногда до 390С). В ноябре в течение месяца получала курс терапии хлорбутином 2 раза в неделю по 4 мг, поливитамины.
· Данных объективного исследования, выявившего увеличение поднижнечелюстных, шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов, гипергидроз кожных покровов.
· Данных лабораторно-инструментальных методов исследования: ОАК – лейкоцитоз, резкое повышение числа лимфоцитов, клетки Боткина-Гумпрехта, УЗИ – увеличение размеров селезенки.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1.Режим палатный
2.Диета антианемическая
3. Мультифит-М по 1 таблетке в день
4.Физиологический раствор (400 мл 1 раз в день) с добавлением 1 мл витамина В1, 1 мл витамина В6 , 1 мл витамина С в течение недели
5.Цитостатическая терапия в настоящее время при данном состоянии больной не требуется - при ухудшении общего состояния больной (быстрое увеличение печени, селезенки, лимфоузлов, появлении лейкемической инфильтрачии нервных стволов, некроветворных органов), неуклонном нарастании уровня лейкоцитов (100х109/л и более) рекомендуется применеиие хлорбутина по 4 мг в день до снижения уровня лейкоза до 20-30х109/л и назначают вновь при нарастании лейкоцитоза, увеличении лимфоузлов.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная, Долгополова А.М., 68 лет, находилась в хирургическомгематологическом отделении ОКБ№1 с 5.03.1999 с диагнозом хроническийлифолейкоз, типичное течение, развернутая стадия. Диагноз был подтвержден данными субъективного(жалобы больной на увеличение лимфатических узлов шеи, в подмышечной впадине и паху, потливость, боли в костях, повышение температуры в вечернее время, похудание, отсутствие аппетита, слабость, вялость), анамнестического (больна с февраля 1987 года, когда впервые появилась слабость и обнаружились характерные изменения в анализе крови, с декабря 1987 года появилась лимфоаденопатия. С 10.12. по 31.12.1987 года проходила стационарное лечение в гематологическом отделении ОКБ, где и был установлен диагноз «хронический лимфолейкоз». С 22.03. по 12. 04.1988 проходила стационарное лечение во 2-м гематологическом отделении ЦКБ№2 МПС. Больная постоянно наблюдается у гематолога, получая терапию поливитаминами. До 1998 года цитостатическую терапию не получала. Настоящее ухудшение началось в ноябре прошлого года, когда появилась сильная слабость («все валилось из рук», несколько раз падала от слабости на улице), постоянные боли в ноге, потливость, снизился аппетит, к вечеру прогрессивно увеличивалась температура тела (иногда до 390С). В ноябре в течение месяца получала курс терапии хлорбутином 2 раза в неделю по 4 мг, поливитамины.), объективного (увеличение поднижнечелюстных, шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов, гипергидроз кожных покровов) и лабораторно-инструментального исследования (ОАК – лейкоцитоз – 35х109/л, резкое повышение числа лимфоцитов- 94%, клетки Боткина-Гумпрехта 2-4 в поле зрения, УЗИ – увеличение размеров селезенки).
Больная получает лечение: антианемической диетой, витаминами. Больной рекомендовано продолжение лечения в условиях стационара.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Рациональный режим труда и отдыха, благоприятная психоэмоциональная окружающая обстановка, полноценное хорошо сбалансированное питание, обогащенное витаминами, тщательный уход за полостью рта, санация всех очагов инфекции (как мера профилактики тяжелых инфекционно-воспалительных процессов)
ПРОГНОЗ
· Для выздоровления – неблагоприятный
· Для трудоспособности – сомнительный
· Для жизни - относительно благоприятный
1.