КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА: ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1
ЗАВ.КАФЕДРОЙ:проф. Л. И. Князева
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: к.м.н. О. И. Гончарова
КУРАТОР: студентка 4 группы V курса лечебного факультета Чухраева Елена Александровна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
| Ф.И.О. | Долгополова Анна Мареевна |
| Возраст | 68 лет (14.03.1930) |
| Место жительства | Курск, ул. Фрунзе,79 |
| Место работы, должность | пенсионер |
| Дата поступления | 05.03.1999 |
| курации | 11-12.03.1999 |
| Клинический диагноз | Хронический лимфолейкоз, типичный клинический вариант, развернутая стадия. |
ЖАЛОБЫ
На момент курации больная предъявляла жалобы на
· Увеличение лимфатических узлов шеи, в подмышечной впадине и паху,
· Потливость,
· Боли в костях,
· Повышение температуры в вечернее время,
· Похудание,
· Отсутствие аппетита
· Слабость, вялость.
Жалоб на другие системы органов не предъявляет.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с февраля 1987 года, когда впервые появилась слабость и обнаружились характерные изменения в анализе крови, с декабря 1987 года появилась лимфоаденопатия. С 10.12. по 31.12.1987 года проходила стационарное лечение в гематологическом отделении ОКБ, где и был установлен диагноз «хронический лимфолейкоз». С 22.03. по 12. 04.1988 проходила стационарное лечение во 2-м гематологическом отделении ЦКБ№2 МПС. Больная постоянно наблюдается у гематолога, получая терапию поли витаминами. До 1998 года цитостатическую терапию не получала. Настоящее ухудшение началось в ноябре прошлого года, когда появилась сильная слабость («все валилось из рук», несколько раз падала от слабости на улице), постоянные боли в ноге, потливость, снизился аппетит, к вечеру прогрессивно увеличивалась температура тела (иногда до 390С). В ноябре в течение месяца получала курс терапии хлорбутином 2 раза в неделю по 4 мг, поливитамины.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в г.Курске. Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, учеба давалась легко. Материально обеспечена. Питается регулярно, дома. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп, частые бронхиты. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела. Генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.
Гормонами не лечилась.
Аллергологический анамнез без особенностей. Аллергическую реакцию на лекарственные препараты не отмечает.
Гемотрансфузий не было.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние средней степени тяжести. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.60С (со слов больной). Выражение лица спокойное.
Кожные покровы обычной окраски, теплые, влажные, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.
Подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы незначительно увеличены, эластичны при пальпации, затылочные, подключичные, кубитальные, подколенные не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.
Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.
Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.
Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.
Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.
Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.
Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.
При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.
Границы легких
| Нижняя граница легких | Слева | Справа |
| Linea parasternalis | V межреберье | - |
| Linea mammilaris | VI ребро | - |
| Linea axilaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| Linea axilaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| Linea axilaris post. | IX ребро | IX ребро |
| Linea scapularis | X ребро | X ребро |
| Linea paravertebralis | XI ребро | XI ребро |
Высота стояния верхушек легких
| Слева | Справа | |
| Спереди | 3,5 см | 3,5 см |
| Сзади | на уровне VII | шейного позвонка |
Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см
Подвижность нижнего края легких
| Слева | Справа | |
| Linea mammilaris | 4 см | - |
| Linea axilaris media | 6,5 см | 6,5 см |
| Linea scapularis | 4 см | 4 см |
Над симметричными участками легких дыхание везикулярное.
Бронхофония над симметричными участками легких не ослаблена. Шум трения плевры отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.
Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.
Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно
| справа | на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье |
| слева | на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье |
| вверху | III ребро по linea parasternalis sinistra |
Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.
| справа | левый край грудины |
| слева | на 2 см кнутри от linea mammilaris |
| вверху | IV ребро |
Ширина сосудистого пучка - 5,5 см
Конфигурация сердца - нормальная
Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение умеренное, напряжение повышено. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях - 120/90 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Белая линия живота без изменений. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет. При определении методом флюктуации и перкуссии свободной жидкости не обнаружено.
При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка прощупывается в виде цилиндра шириной 3 см, не урчит, располагается в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети linea umbilicoileaca. Слепая кишка определяется на границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaca справа в виде умеренно напряженного, слегка расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании.
Подвздошная кишка определяется в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 1 см.
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки безболезненны при пальпации.
Поперечно-ободочная кишка 2-2,5 см, не урчит, безболезненна.
Нижняя граница желудка не прощупывается, шума плеска нет. Привратник в виде тяжа, слабо урчащего при перекатывании.
При перкуссии границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края V ребра;
Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне края реберной дуги, по передней срединной линии – 2 см.
При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный.
Размер печени по Курлову по среднеключичной линии – 9 см, серединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны.
Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 0-4-6 см.