При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный.
Размер печени по Курлову по среднеключичной линии – 9 см, серединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны.
Выпячиваний в области правого подреберья, ограничения участия правой половины живота в дыхании не выявлено.
Селезенка
Выпячивания в области левого подреберья не выявлено. Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 0-4-6 см.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.
Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.
Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.
Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.
Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Симптомы Хвостека и Труссо отрицательные.
Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/90.
Половые железы
Вторичные половые признаки развиты нормально.
Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. Патологических рефлексов нет. Зрение, слух, вкус, осязание в норме.
Правое бедро в гипсовой лонгете. По наружной поверхности бедра наложена асептическая повязка. Конечность не увеличена в объеме, отека нет. Отмечается умеренная болезненность в области послеоперационной раны.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Хронический остеомиелит
1. Общий анализ крови
2. Анализ крови на сахар
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ крови на ВИЧ, RW
5. Общий анализ мочи
6. ЭКГ
7. Рентгенография
1. Общий анализ крови
| Эритроциты | 4,3х1012/л |
| Гемоглобин | 135 г/л |
| ЦП | 0,91 |
| Тромбоциты | 275.2 х109/л |
| Лейкоциты | 9,9 х109/л |
| П/ядерные | 7 |
| С/ядерные | 56 |
| Эозинофилы | 1 |
| Лимфоциты | 23 |
| Моноциты | 10 |
| СОЭ | 4 |
2. Биохимический анализ крови
| Общий белок | 78,5 г/л |
| Креатинин | 8,30 |
| Мочевина | 4,88 |
| Альбуминыabg | 61,012,011,016,2 |
| А/г | 1,56 |
| Na | 130 |
| К | 5,8 |
| Билирубин (о,п,н) | 18,0- 6,2- 11,8 |
3. Анализ крови на сахар
глюкоза - 5,8
4. Общий анализ мочи
| Цвет | Желтый |
| Мутность | Прозрачная |
| Плотность | 1020 |
| РН | Кислая |
| Эритроциты | 0 в п/з |
| Лейкоциты | 2-3 в п/з |
| Эпителий | 0 в п/з |
| Белок | Следы |
| Цилиндры Зернистые | 0-1 в п/з |
5. Анализ крови на
- ВИЧ - отрицательный
- RW - отрицательный
6. ЭКГ
Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Изменения в пределах возрастной нормы.
7.Рентгенография правого бедра.
В средней и частично в нижней трети диафиза по наружному краю бедренной кости имеется костный дефект корытообразной формы размерами 15,0х2,0 см. задняя стенка, являющаяся его дном, утолщена периостальными напластованиями, компактный слой неравномерно уплотнен, фрагментирован.
30.03.99 была проведена операция – корытообразная разекция с удалением секвестров под эндотрахеальным наркозом.
Обработка кожи. По наружно-боковой поверхности рассечены мягкие ткани длиной 20 см, рассеченв надкостница толстая, плотная. Затем долотом от здоровых тканей средней трети бедра и до метафиза убрана костная пластинка 2,5х20 см. кость утолщена до 1.5 см. костно-мозговой канал выполнен множественными секвестрами размером от 1 до 6 см, игольчатыми, а также грануляциями. Подлость неоднократно обработана перекисью водорода.
Гемостаз. В просвете полости дренажная трубка от системы переливания крови. Туалет. Рана ушита послойно, наглухо, швы на кожу. Асептическая повязка. Гипсовая лонгета.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Хронический остеомиелит правого бедра, секвестральная форма
Диагноз поставлен на основании:
· жалоб больного на боли в ноге, невозможность согнуть ногу, мокнутие в области постоперационного рубца, наличие гнойного отделяемого из него.
· Истории болезни: считает себя больным с 12.08.1998 года, когда впервые появились боли в ноге, поднялась температура до 39,60С, принимал аспирин, парацетамол, но гипертермия не купировалась. Был отправлен в ЦРБ, а оттуда после проведенного диагностического комплекса в ДОБ с диагнозом остеомиелит, где находился на стационарном лечении в 18.08 по 18.09.98. больному была произведена операция по вскрытию остеомиелитической флегмоны бедра. В удовлетворительном состоянии выписан домой под наблюдение хирурга поликлиники. В постоперационном периоде отмечает мокнутие в области послеоперационного рубца. Позднее наступило образование свищевого хода, через который постоянно отходило гнойное отделяемое. 22.03.99 госпитализирован для продолжения лечения.
· Лабораторных и инструментальных данных: Рентгенография правого бедра выявила, что средней и частично в нижней трети диафиза по наружному краю бедренной кости имеется костный дефект корытообразной формы размерами 15,0х2,0 см. задняя стенка, являющаяся его дном, утолщена периостальными напластованиями, компактный слой неравномерно уплотнен, фрагментирован.
· Данных, полученных в результате оперативного вмешательства. 30.03.99 была проведена операция – корытообразная разекция с удалением секвестров под эндотрахеальным наркозом. По наружно-боковой поверхности рассечены мягкие ткани длиной 20 см, рассеченв надкостница толстая, плотная. Затем долотом от здоровых тканей средней трети бедра и до метафиза убрана костная пластинка 2,5х20 см. кость утолщена до 1.5 см. костно-мозговой канал выполнен множественными секвестрами размером от 1 до 6 см, игольчатыми, а также грануляциями.
1. Режим постельный
2. Диета №15
3. Инфузионная терапия (глюкоза внутривенно капельно (400 мл 1 раз в день+ 6 ЕД инсулина)
4. Кефзол по1,0 2 раза в день
5. Линкомицин 1,0 2 раза в день
6. Аскорутин по 1 таб. 3 раза в день
7. Поливит по 1 таб. 2 раза в день
8. Глюконат Са по 1 таб. 3 раза в день
Остеомиелит необходимо дифференцировать
· с флегмоной бедра, что легко достигается при рентгенографии,
· c туберкулезом. В отличие от остеомиелита начало туберкулеза постепенное, без высокой температуры. Рано отмечаются атрофия и контрактура сустава. Свищи обычно связаны с суставом и имеют вялые стекловидные грануляции. На рентгенограмме преобладают процессы остеопороза, отсутствуют большие секвестры (они напоминают тающий сахар), выраженного периостита не бывает. В стадии репарации отмечается восстановление костных трабекул (но вначале они носят спутанный характер), незаметно переходящих в нормальную ткань, уменьшение остеопороза.
· С саркомой Юинга, которая протекает волнообразно. Во время приступа повышается температура и усиливается боль. Чаще опухоль поражает диафизы длинных трубчатых костей. Рентгенологически этот вид опухоли характеризуется луковицеобразным контуром на ограниченном участке диафиза, рассеянным пятнистым остеопорозом, кортикальным остеолизом без секвестрации и сужением костномозгового канала. Остеогенная саркома характеризуется отсутствием зоны склероза вокруг очага, отслойкой кортикального слоя и надкостницы в виде «козырька», а также «спикулами» — игольчатым периоститом.
· С остеоид-саркомой. Остеоид-остеому часто бывает очень трудно отдифференцировать от остеомиелита. Она характеризуется выраженным ободком перифокального уплотнения трабекул вокруг очага разрежения и обширными периостальными наложениями при отсутствии значительной деструкции. Для нее характерна ночная боль в области пораженной кости. Иногда диагноз ставят только при помощи биопсии.
· травматическими повреждениями, которые можно выделить уже на стадии сбора анамнеза и при рентгенографии.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
05.04.99
Жалобы на боли в области постоперационной раны, вынужденное положение тела.
Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации безболезнен.
Правое бедро в гипсовой лонгете. По наружной поверхности бедра наложена асептическая повязка. Конечность не увеличена в объеме, отека нет. Отмечается умеренная болезненность в области послеоперационной раны.
Стул и диурез со слов больного не нарушены.
06.04.1999
Жалобы на боли в области постоперационной раны, невозможность ходить.
Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс 70 уд/мин, АД 110/80. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации безболезнен.