При выслушивании у основания мечевидного отростка мелодия не отличается от данных аускультации на верхушке.
При аускультации у основания сердца определяются два тона, второй тон громче первого. Над аортой акцент II тона .
В точке Боткина-Эрба мелодия сердца не отличается от таковой на верхушке сердца. Внесердечные шумы не выслушиваются. Пульс на a. dorsalis pedis ослаблен.
Органы пищеварения: запах изо рта обычный, губы обычного цвета, без видимых патологических изменений. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба нормального розового цвета, суховата. Десны розовые, зубы санированы. Язык нормальных размеров, влажный, обложен сероватым налетом с отпечатками зубов по краям, сосочки умеренно выражены. Небные дужки и задняя стенка глотки слегка гиперемированы. Миндалины не увеличены, нормальной окраски. Живот правильной конфигурации, симметричен, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально перистальтические волны не определяются. На коже видны послеоперационные рубцы. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной обл. и правом подреберье. Напряжения мышц брюшного пресса нет. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется. Пупочное кольцо и паховая линия без изменений. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, эластичного, слегка болезненного, не урчащего цилиндра шириной 3см., слегка смещаемого на 2-3см. в обе стороны. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного на 2-3см безболезненного слегка урчащего цилиндра шириной 3см. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-3см. Нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и пальпаторной аускультации (шум плеска вызвать не удалось), расположена на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде безболезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3см .
Перкуторно границы печени определяются по следующим топографическим линиям:
| Верхняя | Нижняя | |
| По linea parasternalis dextra | 5 ребро | на 3см ниже реберной дуги |
| По linea medioclavicularis dextra | 6 ребро | на 3 см ниже реберной дуги |
| По linea axillaris anterior dextra | 7 ребро | на 2см ниже реберной дуги |
При пальпации: печень умеренно увеличена, нижний край мягкий, закругленный, гладкий, болезненный. Желчный пузырь болезненный при пальпации, не пальпируется.
Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось. При перкуссии и пальпации селезенка безболезненна.
При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы урчащего зарактера.
Мочевыделительная система: Поясничная область без особенностей. Почки и мочевой пузырь пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение учащено, не нарушено, без ночного перерыва, цвет мочи – соломенно-желтый.
Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система развита нормально, сила и тонус сохранены, дрожания и подергивания отдельных групп мышц не отмечается. При пальпации безболезненны. Кости без видимых деформаций и изменений, безболезненны при пальпации. Суставы неизмененной конфигурации с полным объемом движений, кожа над суставами нормальная.
Нервная система: Интеллект нормальный, речь без изменений, мимика адекватная, без особенностей. Глазные щели нормальной ширины. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация не изменена. Больной устойчив в позе Ромберга. Дермографизм красный. Глоточные, брюшные и сухожильные рефлексы сохранены, не изменены. Патологических рефлексов нет.
Со слов больного – характер спокойный, уравновешенный. Сон не нарушен.Память снижена. Беспокоят периодические головные боли в теменной и затылочной области при нагрузке или перемене погоды. Боли снимаются анальгетиками. На дистальных участках нижних и верхних конечностей больной отмечает ослабление чувствительности кожи: гипестезию, парестезию. По ночам, периодически, возникают судороги мышц голени.
Органы чувств: зрение значительно ухудшилось, особенно, за последние 3 года;
Слух, вкус и обаняние не нарушены.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :
Инсулинозависимый сахарный диабет легкой степени в стадии компенсации. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей.
IX. План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимическое исследование крови
4. Коагулограмма
5. ЭКГ
6. Гликемический профиль
7. Консультации специалистов
XI. Лабораторные исследования
Общий анализ крови :
Эр. 4.8 * 1012
Hb 125 г\л
Цв. п. 0,9
Тромбоциты 286*109 1/л
Лейкоциты 6,5 * 109 1/л
Эоз. 3, баз. 0,
Нейтр.: ю. - 0, п. 5, с. 50
Лимфоциты 37
Моноциты 10
СОЭ 8 мм\ч
Свертываемость крови 2’50”
Коагулограмма:
Протромбиновый индекс - 80%
Фибриноген: 1.32
Биохимия крови:
Общий белок: 61 г/л
Сахар крови 9.5 ммоль\л,
Холестерин 8.5 ммоль\л,
a-липопротеиды 20%,
б-липопротеиды 80 %,
Альбумины 60 %,
А1 глобулины 5 %,
А2 глобулины 8 %,
В глобулины 15 %,
Г глобулины 12%,
АлТ 0,4 ммоль\л , АсТ 0,3 ммоль\л.
Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.
Мочевина 5.55 ммоль/л
Остаточный азот 23.4 мг%
Креатинин 68.4 мкмоль/л
С-реактивный белок (-)
Общий анализ мочи : к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-), м\скопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в п\з, эр. (-), лейк. 6-8 в п\з.
Белок 0.033 г/л, сахар 18 г/л
Гликемичечкий профиль 18.10.99
| Время | Сахар в ммоль/л |
| 800 | 8.8 |
| 1200 | 7.3 |
| 1700 | 7.7 |
ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин
R-R=0.71”
PQ=0.18”
QT=0.32”
QRS=0.08”
Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные изменения в миокарде.
XI. Консультации специалистов
Заключение окулиста: Зрение - близорукость (носит очки -1.5D). Кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело не обнаружено. Со стороны сетчатки умеренные дистрофические изменения.
Заключение невропатолога: диабетичеческая нейропатия, гипералгическая форма. На основании объективного обследования: снижение сухожильных рефлексов, снижение мышечной силы, снижение тепловой, холодовой чувствительности.
Заключение уролога: полиурия, никтурия, наличие сахара и белка в моче, периодическое повышение АД. Диагноз: диабетическая нефропатия I ст. (пренефротическая стадия)
Заключение гастроэнтеролога: печень увеличена, болезненна при пальпации, чувство дискомфорта в эпигастрии после приема пищи. Аппетит сохранен, сухость во рту, жажда при обычном питьевом режиме, послабление стула. Диагноз - хронический холецистопанкреатит, хронический гастрит в стадии ремиссии.
XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Сахарный диабет инсулинзависимого типа легкой степени в состоянии компенсации, универсальная диабетическая микроангиопатия, макро и микроангиопатия нижних конечностей, диабетическая пролиферативная ретинопатия. Периферическая диабетическая нейропатия.
Диагноз поставлен на основании жалоб больного (боль, чувство онемения в нижних конечностях, жажду, слабость, быструю утомляемость; ухудшение зрения, памяти, растройства стула), данных объективного исследования (относительное снижение температуры нижних конечностей, ослабление пульса на артериях нижних конечностей), заключений узких специалистов (гипералгическая нейропатия, пролиферативная ретинопатия, нефропатия І степени), лабораторных методов исследований (гипергликемия 9.5 ммоль/л, глюкозурия 18 г/л).
XIII. Дифференциальная диагностика
Гипергликемию при сахарном диабете необходимо дифференцировать с гипергликемией при болезни Иценко-Кушинга, при которой также отмечается прогрессирующее ожирение, и появление багровых полос на коже живота, нарушение половой функции.
| Болезнь Иценко-Кушинга | Сахарный диабет |
| Гипергликемия носит эпизодический характер, нормализация углеводного обмена происходит при изленчении основного заболевания. | Гипергликемия носит постоянный характер, высокий уровень, обнаруживается натощак, часто сопровождается глюкозурией |
| Почечный диабет | Сахарный диабет |
| Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и нейропатии. | Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. |
| Несахарный диабет | Сахарный диабет |
| Полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией | Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией |
XIV. Лечение
Диета - обеспечение физиологических норм потребления пищи и оптимального баланса белков, жиров и углеводов. Частый прием пищи - 5-6 раз в день. Рекомендовано следующее распределение суточного рациона:
| Прием пищи | Объем в % |
| Первый завтрак 8 ч. | 20 % |
| Второй завтрак 12 ч. | 10 % |
| Обед 14 ч. | 20-30 % |
| Полдник 17 ч. | 10 % |
| Ужин 19 ч. | 20 % |
| Второй ужин 21 ч. | 10% |
Диета включает в себя: продукты питания, содержащие растительные волокна (помидоры, капусту, кабачки, салат, фрукты и ягоды за исключением винограда, персиков) Рекомендуют “диабетический” хлеб с большой примесью отрубей.