межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 0,5 см, не разлитой
(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется.
Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и
области л "егочного ствола инфо -р -мации не да "ет. <Кошачьего
мурлыканья >, болезненности при ощупывании не выявлено.
Перкуссия сердца
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1.5~см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме.
Размеры сердца: поперечник
--- 14 см, длинник
--- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения
тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок
открытия митрального клапана, добавочный систолический тон)
и шумов сердца не обнаружено.
Аорта и сосуды
Пульсации аорты не обнаружено.
Извитости и видимой пульсации области височных
артерий, <пляски каротид >, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.
Вены конечностей не переполнены. Сосудистых зв "ездочек и <caput
medusae > нет. Венный пульс не определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 60 в
минуту, дефицита нет, пульс напряж "енный, тв "ердый (pulsus
durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению
(pulsus al -qu -a -lis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая
волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и
артериях стопы. Аритмии нет. Артериальное давление 140/95 мм рт. ст.
Живот
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом
флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального
кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в
виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке
не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых
областях, в области белой линии живота нет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во
время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга
отрицательный.
Осмотр области желудка не да "ет инфо -р -мации. Нижняя граница
определяется на 3 см выше пупка.
Стенка желудка ровная, эластичная,
подвижная, безболезненная. Пальпация точек Боаса, Опенховского, Мак
Берни симптоматики не да "ет.
Все отделы кишечника расположены правильно, диаметр
1,5--2,5 см, стенка эластичная, гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Pancreas не пальпируется, что является нормой
Задний проход и наружные половые органы
Патологических изменений перианальной области и ануса в виде
геморроидальных узлов, опухолевидных образований, трещин заднего
прохода не обнаружено. Признаков кровотечения не отмечено. На коже
патологических элементов нет.
Печень
Перкуссия.
Ориентир Граница
Относительная верхняя граница по linea clavicularis
dextra Середина VI ребра
Абсолютная тупость по linea clavicularis
dextra сверху Нижний край VI ребра
Граница по linea clavicularis
dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги
Верхняя граница по linea mediana anterior
Основание мечевидного отростка
Нижняя граница по linea mediana anterior
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до
основания мечевидного отростка
Левая граница по реберной дуге
Linea parasternalis sinistra
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация
безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,
Ортнера отрицательны.
Селез "енка
Перкуссия.
Ориентир Граница
Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро
Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra
Передний нижний полюс Linea costoarticularis
Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.
Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути
% addcontentsline toc section Почки и мочевыводящие пути
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Нервная система
Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в
сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и
аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,
Зрение снижено в связи с катарактой. Слух снижен, в наружных слуховых
проходах определяются серные пробки. Запахи различает.
Дермографизм розовый, появляется через 15 сек, стойкий. В позе
Ромберга устойчива.
Status localis
В патологический процесс вовлечена кожа ладонных и тыльных
поверхностей кистей, дистальных отделов предплечья и тыльных
поверхностей стоп с обеих сторон симметрично. На фоне резко
ограниченной гиперемии и отечности определяются очаги поражения с
плотными многокамерными пузырями с серозным содержимым,
округлыми плотными лентикулярными папулами, многочисленными
точечными эрозиями с участками обильного мокнутия. По периферии
очагов располагаются плоские серозные корочки. В области ладонной
поверхности луче запястного сустава кожа лихенифицирована.
Лабораторные исследования
Анализ мочи клинический
Дата: 24.05.1997 г.
Показатель Результат Норма
Гемоглобин 147 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,
Ж --- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты 4.57 cdot 10^ 12 /л М --- (4.5-5.0) cdot 10^ 12 /л,
Ж --- (3.7-4.7) cdot 10^ 12 /л
Цветовой показатель 0,9 0.86--1.05
СОЭ 8 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты 6,3 cdot 10^ 9 /л (4.0-8.8) cdot 10^ 9 /л
Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 64 % 47--72 %
Эозинофилы 5 % 0.5--5 %
Лимфоциты 27 % 19--37 %
Моноциты 9 % 3--11 %
Заключение: изменений в клиническом анализе крови не
обнаружено.
Анализ мочи клинический
Дата: 21.02.1997 г.
Показатель Результат Норма head
Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1.022 1.010--1.025
Белок отр. до 0.012 г/л
Эритроциты (свежие) 2 в п/зр. до 3 в п/зр.
Лейкоциты 3--5 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.
Заключение: изменений нет.
Обоснование диагноза
На основании жалоб и проведенного физикального исследования
предполагается наличие у больной экзематозного процесса. Это
подтверждается острым началом заболевания в 1987 году и последующим
хроническим рецидивирующим течением патологического процесса на коже.
Пациентка не может сопоставить начало болезни и её обострения с
воздействием какого-либо фактора. Это является характерным для
экземы. В анамнезе фигурирует предполагаемый диагноз, выставленный в
1987 г.; пациентка получала соответствующее лечение, которое привело
к длительной ремиссии. Из субъективных симптомов обращает внимание
выраженный зуд, уменьшающийся при использовании гормональных кремов и
антигистаминных препаратов --- это типичное проявление
аллергического процесса. Объективно у пациентки обнаруживаются
характерные признаки экземы: симметричные высыпания на
эритематозном, отёчном фоне. Следует отметить,
что на момент обследования гиперемия выражена умеренно, отёк
незначителен, это говорит о начавшемся разрешении процесса и
правильной тактике лечении. Данные анамнеза указывают на то, что
начало настоящего обострения протекало тяжело, с присоединением
инфекции. Это привело к выраженным общим симптомам --- повышение
температуры, спутанность сознания и т.д. На момент исследования
признаков пиодермии нет, но имеется регионарный лимфаденит, что
косвенно подтверждает диагностическую гипотезу. При локальном
обследовании выявляется типичные для экземы первичные и
вторичные элементы, отображающие истинный и ложный (эволюционный)
полиморфизм: микровезикулы, папулы, эрозии, мокнутия, корочки,
лихенификация.
Отсутствие вторичных аллергических высыпаний на теле
(микробидов), диагностированной хронической инфекции в организме,
пиогенных элементов, отсутствие связи с травматизацией кожи
предполагает истинную форму экземы.
Локализация процесса на коже ладоней, стоп с характерными
жёлтыми плоскими корочками позволяет говорить о дисгидротическом
варианте истинной экземы.
Диагноз клинический:
Ecz a dishidroticum. Дисгидротическая экзема.
Дифференциальный диагноз
Дисгидротическую экзему необходимо отдифференцировать от следующих
заболеваний, имеющих схожий симптомокомплекс.
Истинный дисгидроз (dyshydrosis vera) ---
заболевание, для которого также, как и для дисгидротической экземы
характерно пузырьковая сыпь, локализующаяся на ладонной поверхности
кистей; пузырьки и в том, и в другом случае имеют одинаковые размеры
--- с булавочную головку; прозрачное содержимое. Везикулы при
истинном дисгидрозе держатся около 10 дней, а затем регрессируют:
либо ссыхаются и западают, либо лопаются и образуют эрозии. Процесс
сопровождается выраженным зудом и болью, которые особенно усиливаются
после того, как больные пытаются оторвать остатки покрышек пузырей и
травмируют кожу. Такая клиническая картина истинного дисгидроза и
дисгидротической экземы затрудняет дифференцирование этих
нозологических единиц. Отличительным признаками является появление