Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра кожных и венерических болезней
Заведующий кафедрой:
профессор Пестерев П. Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Группа: 1312
Ассистент: Зуев А. В.
Томск --- 1997 г.
Формальные данные
Ф.И.О. больного:
Возраст: 65 лет
Дата рождения:
Пол: женский
Национальность: русская
Место жительства:
Профессия и место работы: маляр,
пенсионерка
Семейное положение:
Дата поступления в стационар: 19.05.1997 г.
Дата выписки:
Диагноз направления: Экзема
Диагноз клинический:
Ecz a dishidroticum. Дисгидротическая экзема.
Анамнез
Жалобы пациента
Больная предъявляет жалобы на покраснение кожи ладоней и тыльной
поверхности стоп, высыпания на этих же участках, сопровождающиеся
интенсивным зудом; припухлость кистей; сочащиеся ранки; огрубение и
утолщение кожи в области кистевых суставов.
Начало и развитие данного заболевания
Стасёнок В. И. считает себя больной в течение 10 лет --- когда весной
1987 года впервые появились кожные высыпания на кистях. Больную также
беспокоил выраженный зуд, припухлость в зоне поражения. Пациентка ни
с чем не связывает начало заболевания. Обратилась в
дерматовенерологический диспансер, куда была госпитализирована.
В диспансере диагностирована экзема и проводилось лечение димедролом
в таблетках, смазываниями синькой, холодящей мазью и, возможно,
другими средствами. Лечение продолжалось около месяца и пациентка
была выписана в удовлетворительном состоянии; спала краснота, сыпь,
зуд. Затем, со слов больной, в течение 10 лет не было никаких кожных
высыпаний.
В первых числах апреля 1996 года вновь появились умеренные высыпания
на коже кистей, сопровождающиеся незначительным зудом и отёком. За
медицинской помощью пациентка не обратилась. Все явления прошли
самопроизвольно в течении месяца.
28 апреля этого года появились единичные высыпания в центральной
части ладоней, которые пациентка прокалывала. В течении недели ладони
покраснели, отекли, сыпь стала более выраженной, появился зуд,
мокнутия. 5 мая обратилась в дерматовенерологический диспансер, где
было назначено амбулаторное лечение бриллиантовой зеленью и
ихтиоловой мазью. Несмотря на проводимое лечение состояние больной
ухудшилось , отёчность распространилась на предплечье, тыльную
поверхность кисти, усилились все проявления болезни, поднялась
температура до 37,5^ circ C , появилась головная боль, умеренная
дезориентация в пространстве и времени. На втором приёме 19 мая в
диспансере была направлена в госпитальную клинику кожных болезней
СГМУ. В этот же день госпитализирована в отделение.
Анамнез жизни больного
Родилась 4.07.1932 г. доношенной, воспитывалась в семье с
неблагоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности
томской области. Вскармливание искусственное. Питание неполноценное
и недостаточное примерно до 20 лет. В детстве перенесла корь, болела
экссудативно-катаральным диатезом. Детские прививки делались по
возрасту.
Травм и операций в течение жизни не отмечено.
Респираторными заболеваниями болеет редко.
Состоит в браке, супруг здоров. Собственных детей нет (после аборта
в 25 лет нет беременностей).
Психические, венерические заболевания отрицает.
Социально-бытовой анамнез
Больная относится к социализированной группе населения. Материальная
обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, хорошо
проветриваемое, освещ "енность нормальная. Питание полноценное,
невегетарианское. Одежда соответствует кли -ма -то-по -год -ным
условиям и социальному статусу больного.
Не курит, возможно, злоупотребляет алкоголем.
Профессионально-производственный анамнез
Стасёнок В. И. имеет среднее образование. В настоящий период
находится на пенсии. Работала до 50 лет маляром. Профессиональная
деятельность была связана с пребыванием на открытом воздухе, контакте
с красителями.
Семейный анамнез, наследственность
Родители хронической патологии не имеют. Заболевания
кожи у родителей отрицает. Состояние здоровья родственников не
известно. Данных о возможности влияний
семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкул "ез,
нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ,
рак) нет.
Иммунологический анамнез
Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных,
ингаляционных, эпидермальных антигенов сомнителен: больная не
отмечает связи между контактом с антигенными и непереносимостью их.
Аллергологические пробы никогда не проводились. Иммунопатологию у
себя и родственников отрицает.
Объективное исследование
Вес: 55 кг
Рост: 160 см
Общее состояние больного: удовлетворительное
Тип телосложения: нормостенический
Подвижность, походка: без ограничений движений, походка
ровная
Пропорциональность развития: развита
пропорционально
Положение пациента: активное
Впечатление силы: тонус высокий
Поведение, характер: контактна,
адекватна
Сознание: полное, ясное.
Выражение лица: осмысленное.
Кожа, видимые слизистые оболочки, волосы, ногти
Кожа загорелая. Тургор снижен, выражена складчатость. Влажность
достаточная. Рубцов нет.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,
чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
Волосы местами депигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, от "еков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышечная система и костно-суставной аппарат
Мышцы конечностей и туловища развиты умеренно,
тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков
гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.
Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
мягких тканей.
Лимфатические узлы
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
кубитальных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются подмышечные лимфоузлы ---
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что
соответствует норме.
Полость рта
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула --- 5:5/6:4, есть кариозные зубы.
Д "есны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, нал "ета
нет. Н "ебо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы
передних дужек.
Шея
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр "емных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического
секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не
изменена.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на
одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,
расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не да "ет.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в
симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л "егких
Параметр c| Правое c| Левое
Высота верхушек спереди p 4cm |
3 см над ключицей
p 4cm | 3 см над ключицей
Высота верхушек сзади
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
Ширина полей Кренига c| 5 см c| 5 см
Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По -д -ви -ж -ность
Парастернальная V~меж -ре -бе -рье --- --- ---
Срединно--ключичнаяя VI ребро --- --- ---
Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---
Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Околопозвоночная остистый отросток Th _ XI ---
остистый отросток Th _ XI
---
При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не
выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егких
слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Сердце
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено.
При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V