ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия : x
Имя : x
Отчество : x
Пол : женский
Возраст : 73 года
Домашний адрес : Томск
Место работы : пенсионерка ( ранее - воспитатель детского сада)
Клинический диагноз : красный плоский лишай
lichen ruber planus
Основное заболевание : красный плоский лишай
Сопутствующие заболевания :гипертоническая болезнь
ишемическая болезнь сердца , атеросклероз аорты , ограниченное поражение центральной нервной системы сосудистого генеза
Дата поступления в клинику : 18 декабря 1996 года
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
1. Сильный зуд в местах пораженной кожи - на шее , в области груди и спины , на сгибательных поверхностях предплечий , на тыле стоп . Ощущение жжения и зуд носят постоянный характер , иногда беспокоят по ночам . Зуд несколько стихает после прикладывания к местам поражения влажной марли . Мазями и другими лекарственными средствами зуд не купируется и иногда приобретает нестерпимый характер .
2. Боли в животе , носящие разлитой характер , распространенные от эпигастральной до лобковой области , ноющие , возникающие после приема пищи и проходящие самопроизвольно .Больная связывает их возникновение с перенесенной 2 года назад операцией удаления желчного пузыря .
3. Боли в области сердца , возникающие в горизонтальном положении на левом боку . Боли носят давящий , сжимающий характер и проходят примерно через 5 минут после перемены положения .
4. Отсутствие аппетита .
5. Головная боль , возникающая периодически , без связи с физической или умственной нагрузкой . Боль имеет сжимающий , стягивающий характер , купируется цитрамоном или баралгином .
6. Снижение настроения (в виде периодических приступов депрессии , тоски) .
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ .
Считает себя больной с конца октября 1996 года , когда на фоне длительно существующей стрессовой ситуации , сопровождающейся бессонницей , появилось ощущение жжения и зуд за ушами , на шее . Примерно через 5 дней эти явления распространились на область груди и в подмышечные впадины . Затем под молочными железами появились небольшие ( до 0.5 см в диаметре ) красные пятна , которые тоже вызывали ощущение зуда . Примерно через неделю после возникновения эти пятна стали шелушиться .
Зуд распространился далее на межпальцевые промежутки на руках и затем- на область предплечий , локтевого сгиба , плеч . Затем процесс перешел на нижние конечности и распространялся по ним сверху вниз , причем на бедрах появилась сыпь , аналогичная той ,что возникла под молочными железами . Эта сыпь впоследствии также начала шелушиться .
Первоначально больная купировала зуд обертываниями влажной тканью , но примерно через месяц после начала заболевания зуд приобрел нестерпимый характер , иногда доводя больную до суицидальных мыслей .
В начале декабря 1996 года больная обратилась к дерматологу кожно-венерологического диспансера , где ей был поставлен диагноз аллергического дерматита и назначена норсульфазоловая мазь . Проведенный курс лечения не дал улучшения состояния . Больная вновь обратилась в диспансер и ей было дано направление на госпитализацию в госпитальные клиники СГМУ , куда больная и была госпитализирована 18 декабря 1996 года .
Влияния внешних факторов ( времени года , питания , погоды ) на течение процесса больная не отмечает .
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.
Родилась в Алтайском крае , в селе Дуброво в 1923 году. В Томск переехала в 1946 году .
В детстве часто болела простудными заболеваниями ( до 5-6 раз в год ) и гнойничковыми поражениями ног ( голеней и стоп ) .
Окончила 8 классов сельской школы , затем - колпашевское педагогическое училище .
Вышла замуж в 31 год , с 1978 года - вдова . Беременностей и родов не было .
Отец , мать , брат и сестра больной умерли в пожилом возрасте ( старше 60 лет ) от ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда) .
Со слов больной , кожными заболеваниями никто из ближайших родственников не страдал .
Из аллергических реакций больная отмечает возникновение зуда и появление волдырей после употребления в пищу малины и свежих помидоров . Эти явления развиваются быстро ( за 20 - 30 минут ) и столь же быстро исчезают ( за 2-4 часа ) . После исключения из рациона данных продуктов подобные явления не повторялись .
Наличие вредных привычек ( курение , алкоголь , наркотики) больная отрицает .
Больная проживает одна в полублагоустроенной квартире ( без ванной ). Домашних животных не держит .
Примерно 20 лет больная состоит на учете в психоневрологическом диспансере по поводу периодической депрессии .
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние : удовлетворительное
Положение : активное
Поведение :адекватное
Телосложение : нормостеническое
Соответствие роста и веса : рост (162 см ) соответствует весу (82 кг ) .
КОЖА.
Цвет : бледно -розовый
Жирность : не повышена
Влажность : снижена
Эластичность : снижена
Рисунок кожи : рельеф кожного рисунка усилен
Волосы : депигментированные , тонкие , повышенного выпадения волос не отмечено
Ногти : присутствует симптом " полированных ногтей", что характерно для наличия зуда.
Подкожная клетчатка : развита умеренно , распределена равномерно . В области поражения отмечен отек и утолщение подкожного жирового слоя .
Лимфатические узлы : пальпируются группы заднешейных , подмышечных , кубитальных и паховых лимфатических узлов . Остальные группы не пальпируются , что соответствует норме .
Тургор тканей : несколько снижен .
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
Видимых деформаций черепа ,грудной клетки , тазовых , длинных трубчатых костей и позвоночника не отмечено. При пальпации кости безболезненны , очагов размягчения нет .
Сила и тонус мышц снижены .
Пассивные движения в суставах - в полном объеме , объем активных движений ограничен .
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
При аускультации над поверхностями легких слышен шум везикулярного дыхания . Патологических шумов , хрипов и шума трения плевры не выслушивается.
Голосовое дрожание над симметричными участками проводится одинаково .
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних , боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый : ясный , легочной .
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА .
Границы относительной тупости сердца :
-верхняя : III межреберье слева
-левая : на 1 см кнаружи от срединноключичной линии
-правая : на 1.5 см кнаружи от правого края грудины
При аускультации сердца выявлено некоторое приглушение первого тона на верхушке сердца . Второй тон громче на основании сердца .
АД : 150 / 90 мм рт ст (что соответствует обычному рабочему давлению больной ) .
Пульс : 78 уд/мин , удовлетворительного наполнения и напряжения . Дефицита пульса нет . Эластичность стенки сосуда сохранена .
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА .
Зубы сточены , желтовато-серого цвета . Подвижности зубов и болезненности при накусывании не отмечается. Язык розовый , влажный , обложен в центре желтоватым налетом . Миндалины не выходят за края небных дужек . Задняя стенка глотки не гиперемирована . Слизистая рта розово-красная , умеренно влажная, налета и высыпаний не обнаружено .
Живот при осмотре имеет форму "распластанного" , не возвышается над краями реберных дуг . На коже живота имеется послеоперационный шрам длиной 13 см (после холецистэктомии).
При поверхностной пальпации обнаружена болезненность в эпигастральной области .
При глубокой пальпации обнаружена болезненность в области поперечной ободочной кишки , сигмовидной кишки.
Нижний край печени не выступает за край реберной дуги. При пальпации нижний край печени неровный , безболезненный .
МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Дизурических явлений нет . Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон .
Наружные половые органы развиты правильно , имеют признаки возрастной инволюции ( гипотрофия половых губ).
Вторичные половые признаки также подвержены возрастной инволюции - волосяной покров в подмышечных впадинах и в области лобка редкий , ткань молочных желез замещена жировой тканью . Менструации отсутствуют .
ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Видит , запахи различает . Слышит слабо (пользуется слуховым аппаратом ).
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Сознание ясное .Настроение тревожное (болную беспокоит зуд) . Сон нормальный ( на фоне назначения нозепама). .Дермографизм белый , появляется сразу , исчезает через 30 секунд .В позе Ромберга больная устойчива , отмечается мелкий тремор пальцев рук .
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ.
Дата : 27.12.96.
Течение заболевания : больная предъявляет жалобы на сильный зуд , на коже во многих местах ( в подмышечных впадинах , под молочными железами , на спине ) имеются элементы папулезной сыпи с шелушащейся поверхностью .
Общее состояние удовлетворительное , АД-120/80 мм рт ст ( больная принимает клофеллин ) , сон спокойный , со стороны внутренних органов боспокоят боли в животе .
Назначения :
1.Tetracyclini 0,1
по 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней
2.Diazolini 0,1
по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней
3.Sol. Magnesii sulfatis 5%
по 50 мл внутрь 3 раза в день после еды
4.Nazepami 0,005
по 1 таблетке утром и вечером в течение 10 дней
5.Clophellini 0,00015
по 1 таблетке 2 раза в сутки через 12 часов
6.Sol. Natrii tiosulfatis 30 %
по 10 мл внутривенно 1 раз в день в течение 10 дней
Дата : 28.12.96.
Течение болезни : состояние больной улучшилось - зуд почти не беспокоит , боли в животе уменьшились . Характер кожной сыпи не изменился , новых элементов не появилось , имеющиеся морфологические элементы находятся в прежнем состоянии .
Общее состояние удовлетворительное , сон спокойный , настроение уравновешенное .АД- 130/80 мм рт ст , пульс - 48 уд/мин , дыхание везикулярное .
Дата : 30.12.96.
Течение болезни : больная предъявляет жалобы на сильную боль в животе , распространенную от эпигастральной области до лобкового сочленения, боль носит приступообразный характер . При консультации хирурга подозрение на "острый живот" снято . Рекомендована консультация гинеколога для исключения гинекологической патологии . Со стороны кожи изменений нет .АД-140/90 мм рт ст , пульс 64 уд/мин , дыхание учащено, везикулярное .