МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой: доцент Э.Д.Головинов
Преподаватель: д.м.н. К.П.Венедиктова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Суханова А.Г., 37 лет.
Диагноз: Псориаз, зимний тип, обычная форма, прогрессирующая
стадия.
Куратор: Студент 8 группы III курса общеврачебного факультета
Башлачев А.А.
Время курации: 18 - 25/III 1997 г.
Дата сдачи истории болезни: 8/IV 1997 г.
ИВАНОВО - 1997
.
- 2 -
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.: x
Возраст: 37 лет.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Семейное положение: женат.
Образование: среднее техническое.
Профессия и место работы: фирма "Кумир", администратор бара.
Домашний адрес: г. Иваново
Дата поступления: 17 марта 1997 г.
II. ЖАЛОБЫ.
Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровож-
дающиеся легким зудом.
III. ANAMNESIS MORBI.
Пациент считает себя больным с 17 лет, когда у него впервые по-
явились высыпания на волосистой части головы, а затем на разги-
бательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Высыпания
были представлены папулами красного цвета, возвышающимися над
уровнем кожи. Пациент обратился в поликлинику к дерматологу,
где ему был поставлен диагноз "псориаз".
Ежегодно в осенне-зимний период бывают обострения. Единственной
причиной рецидивов пациент считает сезонность. Обострение начи-
нается с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем
процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и ко-
ленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и
слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются
белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зу-
дом, иногда - чувством стягивания кожи.
Пациент 4 раза лечился в ивановском ОКВД, последний раз -
26/III - 30/IV 1996 г. Получал гемодез, тиосульфат натрия, эс-
сенциале, алоэ, АТФ; местно - 2% салициловую мазь с "Бетновей-
том". Лечение перенес без осложнений, выписан со значительным
улучшением. Со слов пациента, наилучший эффект оказывает эссен-
циале. После лечения период ремиссии длится около 5 месяцев.
Санаторно-курортное лечение в Крыму (ежегодно, кроме последних
2-3 лет) ощутимых результатов не приносило. Последнее обостре-
ние возникло в конце сентября 1996 г. Пациент ничем не лечился,
к дерматологу не обращался. В стационар ОКВД поступил 17/III
1997г.
- 3 -
IV. ANAMNESIS VITAE.
Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался
соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболева-
ния в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает.
Половую жизнь начал в 14 лет. В настоящее время женат, имеет
ребенка 15 лет.
Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые усло-
вия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время
проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Курит дав-
но, выпивает.
Образование среднее техническое. Работает не по специальности,
работа связана с ночными дежурствами, пребыванием на холоде,
стрессовыми ситуациями.
В 14 лет перенес сотрясение головного мозга средней тяжести.
Кровь не переливалась, донором был.
Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.
Наследственный анамнез: отец и его брат страдают псориазом.
V. STATUS PRAESENS.
1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро-
шее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение ак-
тивное. Рост - 174 см. Масса - 93 кг. Индекс Брока - 145% -
ожирение II степени. Телосложение по гиперстеническому типу,
пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.
Температура тела 36,6.
2. Общие свойства кожи.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чис-
тые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровена-
полнение достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равно-
мерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 3
см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пас-
тозности и отеков нет.
Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные
невусы. Патологических элементов нет. На левом запястье - ис-
кусственная татуировка.
Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужс-
кому типу. Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно ис-
черченные, с точечными вдавлениями.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 1
мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышеч-
но-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, тем-
пературная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
.
- 4 -
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-
дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-
кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати-
ческих узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы
при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры -
до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-
пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и
параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при
пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-
жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-
тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не
изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации
суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах
сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через
нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., ды-
хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-
ная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-
совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится
одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких
выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-
ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-
тельных шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-
ный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/95
мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не
наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см,
не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная
пульсация не наблюдается.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмич-
ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-
щеплений и раздвоений тонов нет.
7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде-
ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,
рвоты нет. Стул не изменен.
- 5 -
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Ас-
цита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес-
кий звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При
поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокой-
ный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицатель-
ные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диас-
таза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. По-
верхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2
см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис-
тенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра ди-
аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх-
ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см
выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон-
систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени
пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый,
безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель-
ные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8
см, поперечный - 4 см.
8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.
Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.
Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не паль-
пируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.