МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Зав. кафедрой профессор В.Н. Ваганов
Преподаватель асс. С.В.Корулин
ИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ
x, 52 года.
Клинический диагноз: Рожистое воспаление лица,
эритематозная форма.
Куратор: Студент 8 группы III курса
общеврачебного факультета
Башлачев Андрей Александрович.
Дата курации: 1/IV 1997 г.
ИВАНОВО - 1997
.
- 2 -
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.: x
Пол: мужской.
Возраст: 52 года.
Национальность: русский.
Основная профессия: маляр-штукатур.
Место работы: постоянного нет; вольнонаемный.
Место жительства: г. Иваново
Поступление в клинику: 31 марта 1997 г.
II. ЖАЛОБЫ.
1. Жалобы при поступлении в клинику.
Жалобы на боль и припухлость правой половины лица, зуд правой
половины лица и спинки носа. Боль постоянная, колющего или жгу-
щего характера, усиливается при пальпации и наклоне вперед. Зуд
нестерпимый, биопсирующий. Жалобы на нарушения сна, связанные с
болью и зудом. Жалоб на нарушение общего состояния, самочувс-
твия и т.д. больной не предъявляет.
2. Жалобы на день курации.
На день курации больной предъявляет те же жалобы.
III. ANAMNESIS MORBI.
Со слов пациента, первые симптомы заболевания появились в ночь
с 29 на 30/III 97 г. Вечером 29/III после возвращения с приуса-
дебного участка пациент принимал алкогольные напитки (200-300 г
водки). Ночью появилась жгучая боль, нестерпимый зуд в области
спинки носа. Кожа правой половины лица приобрела багрово-крас-
ный цвет. Процесс начался с подглазничной области, затем расп-
ространился вниз до угла нижней челюсти, по скуловой дуге до
ушной раковины.
30/III температура тела повысилась до 38,5-38,6 градусов Цель-
сия. Боль и зуд сохранились. Пациент самолечением не занимался,
обратился в поликлинику, где был поставлен предположительный
диагноз 'отек Квинке'. По направлению из поликлиники пациент
поступил в терапевтическое отделение 7-й городской больницы, а
затем был переведен в хирургическое отделение.
.
- 3 -
IV. ANAMNESIS VITAE.
Пациент родился 9-м ребенком в семье колхозников. Рос и разви-
вался соответственно возрасту. Заболевания, перенесенные в
детстве, указать не может. Туберкулез, гепатит, вензаболевания
отрицает. В возрасте 4 лет перенес травму правой стопы. Опера-
ций не было.
В армии не служил. В 1961 году поступил в профессиональное учи-
лище, затем начал работать по специальности 'маляр-штукатур'.
Работает по специальности до сих пор. Из профессиональных вред-
ностей отмечает запыленность воздуха, контакт с различными хи-
мическими соединениями (краски, лаки и т.д.), пребывание на хо-
лоде, нерегулярный режим питания. Рабочий день не нормирован-
ный.
Проживает один в благоустроенной квартире. Материально-бытовые
условия удовлетворительные, питание нерегулярное. В пище отдает
предпочтение соленым блюдам. Свободное время проводит на приу-
садебном участке или отдыхает дома.
Аллергических реакций не отмечает.
Наследственность не отягощена.
Курит с 8 лет, в настоящее время - по пачке сигарет в день; вы-
пивает. Чаем, кофе не злоупотребляет.
V. STATUS PRAESENS.
1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро-
шее. Выражение лица осмысленное. Поведение обычное. Питание
нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 178 см.
Масса - 71 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропор-
циональное. Патологических изменений головы нет, имеется асим-
метрия лица (припухлость справа). Температура тела 36,6.
2. Состояние кожных покровов.
Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Во-
лосы седые. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клет-
чатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кож-
ной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция
упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков
нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-
дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-
кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати-
ческих узлов нет. При пальпации подчелюстные узлы справа элас-
тичные, подвижные, размеры - до 0,5 см; отмечается болезнен-
ность. Остальные группы узлов не пальпируются.
- 4 -
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-
пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и
параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при
пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-
жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-
тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не
изменена. Имеется травматический дефект правой стопы. Припух-
лостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет.
Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через
нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., ды-
хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-
ная. Проба Штанге - 74", проба Генче - 38".
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-
совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится
одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участ-
ками легких выслушивается ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии легких:
---------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ Линии ¦ Правое легкое ¦ Левое легкое ¦
+--------------------------+-----------------+-----------------+
¦Высота стояния верхушек ¦ ¦ ¦
¦легких спереди ¦3 см выше ключицы¦3 см выше ключицы¦
¦ сзади ¦ ост.отр.C 4VII 0 ¦ ост.отр.C 4VII 0 4 0 ¦
¦Ширина полей Кренига ¦ 5 см ¦ 5 см ¦
¦Нижняя граница легких: ¦ ¦ ¦
¦Окологрудинная линия ¦ V ребро ¦ --------- ¦
¦Среднеключичная линия ¦ VI ребро ¦ --------- ¦
¦Передняя подмышечная линия¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦
¦Средняя подмышечная линия ¦ VIII ребро ¦ VIII ребро ¦
¦Задняя подмышечная линия ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦
¦Лопаточная линия ¦ X ребро ¦ X ребро ¦
¦Околопозвоночная линия ¦ ост.отр.Th 4XI 0 ¦ ост.отр.Th 4XI 0 4 0¦
L--------------------------+-----------------+------------------
Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии - 6 см.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-
ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-
тельных шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-
ный. Частота пульса 120 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.
Артериальное давление 130/85 мм.рт.ст. Выпячивания в области
сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см,
не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная
пульсация не наблюдается.
- 5 -
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межре-
берье.
Левая - на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V
межреберье.
Верхняя - III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины.
Левая - 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V
межреберье.
Верхняя - IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis si-
nistra.
Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца - 12 см.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмич-
ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-
щеплений и раздвоений тонов нет.
7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде-
ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,
рвоты нет. Стул не изменен.
Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые,
розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участ-
вует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес-
кий звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спо-
койный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрица-
тельные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2
см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис-
тенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра ди-
аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх-
ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см