Отоскопия. Наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово – серого цвета с пятью опознавательными пунктами (передняя складка, задняя складка, короткий отросток, рукоятка молоточка, световой рефлекс). Шёпотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров.
VII. Лабораторные исследования.
А. Общий анализ крови 8.09.98 г.
| Эритроциты | 4.8 Т/л |
| Гемоглобин | 144 г/л |
| Цветной показатель | 0.9 |
| Тромбоциты | 300000 |
| Лейкоциты | 5.2 Г/л |
| Базофилы | --- |
| Эозинофилы | 2 % |
| Нейтрофилы : Миэлоц . | --- |
| Юные | --- |
| Палочкоядерные | 2 % |
| Сегментоядерные | 65 % |
| Лимфоциты | 27 % |
| Моноциты | 4% |
| СОЭ | 2 мм/час |
Б. Общий анализ мочи 8.09.98 г.
· цвет светло жёлтый
· реакция щелочная
· удельный вес 1014
· прозрачность нет
· белок нет
· сахар нет
· желчные пигменты 7 ед
· уробилин – соли фосфаты
В. МОР 8.09.98 г. отрицательная
Г. Кал на яйца глистов 8.09.98 г.
яйцаглистов не обнаружены
В результате проведённых лабораторных исследований патологии обнаружено не было.
VIII. Предварительный диагноз
На основании жалоб – на затруднение носового дыхания через левую половину носа; анамнеза данного заболевания – заболел в сентябре 1997 г. , когда получил травму во время тренировки в секции бокса. После этого стал отмечать затруднение носового дыхания в ночное время суток и в несколько лёгкой степени днём. За медицинской помощью не обращался. Состояние не ухудшалось. Был направлен на консультацию в Краснодарскую краевую оториноларингологическую больницу, в стационар которой 14.09.98 г. был госпитализирован; результатов специального исследования (передняяриноскопия) - носовая перегородка искривлена влево и утолщена в виде гребня на протяжении всей её длины. Дыхание через левую половину носа затруднено – можно поставить предварительный диагноз: искривление носовой перегородки.
IX. Дифференциальный диагноз.
Искривление носовой перегородки необходимо дифференцировать с гематомой носовой перегородки. Общими признаками этих патологических состояний являются происхождение – травматическое, и жалобы больных на затруднение носового дыхания. Однако следует учитывать давность травмы, послужившей причиной заболевания – 1 год, что не характерно для течения гематомы. Кроме того, при передней риноскопии гематома представляется в виде локального полукруглого флюктуирующего образования, а искривление в данном случае присутствует с утолщением в виде гребня по всей длине перегородки. При гематоме часто наружная часть носа гиперемирована, припухшая, чувствительна при надавливании на кончик носа, чего не будет наблюдаться при искривлении. При пункции гематомы обнаруживается кровь.
Ещё одним состоянием, с которым необходимо дифференцировать искривление носовой перегородки, является абсцесс перегородки носа, при котором также наблюдается непроходимость полости носа, в результате чего больные жалуются на затруднение носового дыхания. Тем не менее, образование абсцесса, как правило, из гематомы, обычно сопровождается повышением температуры тела, головными болями и другими признаками общей интоксикации организма, не присутствующими при искривлении. В области носа при абсцессе больные испытывают незначительную боль. Данные передней риноскопии при абсцессе сходны с таковыми при гематоме и, следовательно, являются дифференциальным признаком, отличающем абсцесс от искривления. В пунктате при абсцессе обнаруживается гной.
Х. Клинический диагноз.
На основании предварительного диагноза (жалобы больного, анамнез данного заболевания, данные специального исследования) и проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :
ИСКРИВЛЕНИЕ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ.
XI. Течение болезни и лечение.
| 14.09.98 г.t 36,6оСАД 115/70 мм.рт.ст.Р 68 уд в /ЧДД 22 в / | Состояние : удовлетворительное Жалобы на :затруднение носового дыханияSt . localis : носовая перегородка искривлена влево и утолщена в виде гребня на протяжении всей её длины | Рекомендовано: для восстановления носового дыхания показана подслизистая резекция носовой перегородки. |
15.09.98 г. Премедикация.
Sol. Promedoli 2% - 1.0
Sol. Atropini 0.1% - 1.0
Sol. Dimedroli 2% - 1.0
ОПЕРАЦИЯ.
Под местным обезболиванием (Sol. Novocaini 1% - 20.0 + премедикация) произведена подслизистая резекция носовой перегородки. Выполнили разрез слизистой оболочки и надхрящницы в области limen nasi со стороны большего искривления хряща слева, затем распатором отслоили слизистую оболочку и надхрящницу от хряща, надкостницу от кости в области искривления. Далее разрезали хрящ таким образом, чтобы не повредить надхрящницу и слизистую оболочку с противоположной стороны. Их также отсепаровывают сначала острым, а затем тупым распатором. Освобожденный хрящ в месте искривления охватывают браншами носового зеркала и иссекли качающимся ножом Белленжера. Остатки искривленного хряща удаляли щипцами. Костный гребень убрали с помощью долота и молотка. После этого листки слизистой оболочки и надхрящницы с обеих сторон сблизили по средней линии, в обе половины носа ввели марлевые тампоны – передняя двусторонняя тампонада носа, смоченные вазелиновым маслом, в котором растворен один из сульфаниламидных препаратов или антибиотиков. Тампоны способствуют фиксации перегородки в новом, приданном ей после операции положении, препятствуют образованию гематомы перегородки носа; их удаляют через 24—48 ч. Наложили пращевидную повязку.
Дневник .
| 17.09.98 г.t 36,7оСАД 120/70 мм.рт.ст.Р 70 уд в /ЧДД 20 в / | Состояние : удовлетворительное Жалобы на :боль в области носа | Лечение:- Пенталгин 1т 3 р в день- Удалили тампоны из полости носа- Анемизация слизистой |
| 18.09.98 г.t 36,5оСАД 120/75 мм.рт.ст.Р 72 уд в /ЧДД 21 в / | Состояние : удовлетворительное.Жалобы на : дискомфорт в области носа | Лечение: - Анемизация слизистой- Туалет полости носа – удаление корок- Пенталгин 1т на ночь |
XII. Прогноз.
При исключении повторной травмы носа прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
XIII. Эпикриз.
Больной Хмылёв С.А., 18 лет, поступил в ККОБ 14.09.98 г. с жалобой на затруднение носового дыхания.
Учитывая жалобы больного на затруднение носового дыхания через левую половину носа; анамнез данного заболевания - заболел в сентябре 1997 г. , когда получил травму во время тренировки в секции бокса. После этого стал отмечать затруднение носового дыхания в ночное время суток и в несколько лёгкой степени днём. За медицинской помощью не обращался. Состояние не ухудшалось. Был направлен на консультацию в Краснодарскую краевую оториноларингологическую больницу, в стационар которой 14.09.98 г. был госпитализирован; результаты специального исследования (переднейриноскопии) - носовая перегородка искривлена влево и утолщена в виде гребня на протяжении всей её длины. Дыхание через левую половину носа затруднено; и проведённый дифференциальный диагноз был поставлен окончательный клинический диагноз :
ИСКРИВЛЕНИЕ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ.
Было проведено хирургическое лечение – подслизистая резекция носовой перегородки. Состояние больного улучшилось - носовое дыхание восстановилось.
Рекомендовано :
1. Полноценное питаниес достаточным содержанием животных белков, растительного масла, овощей , фруктов .
2. Уход за полостью носа
3. Временное прекращение занятиями спортом
Наблюдение за больным прекращается в связи с окончанием курации.
ДАТА 17.09.98 г. Подпись куратора