ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
x, 72 г.
Образование: неполное среднее.
Профессия: электромонтер.
Место жительства:
Поступила в больницу N 2 планово 22.01.97.
Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия. Ортостатическая
гипотония.
ЖАЛОБЫ
Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разной локали-
зации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые пациентка
снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения. Боли в
сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникно-
вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином. Боли в
нижней части живота внезапные и непродолжительные.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В 1965 г. пациентка обратилась к врачу по месту работы с жалобами
на головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью. Был постав-
лен диагноз - мигрень. С 1965 г. по 1985 г. больная к врачу не об-
ращалась. Периодически возникали головокружения и головные боли
разной локализации (иногда половина головы, иногда вся голова),
которые она снимала анальгетиками (анальгин, баралгин). 10 лет
назад пациентку стали беспокоить боли в сердце колющего характера,
иррадиирующие в левую лопатку, возникновение которых она ни с чем
не связывает. С 1987 г. по 1993 г. к врачу не обращалась. В 1993 г.
прошла обследование в 1-ом медицинском институте, где была выявлена
ИБС, стенокардия; на УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре. Была
проведена активная ортопроба, в результате которой выявлена орто-
статическая гипотония. В период с 1993 г. по 1997 г. больную перио-
дически беспокоили головокружения и головные боли. Несколько раз
падала в обмороки: обычно при резкой перемене положения тела с го-
ризонтального на вертикальное (вставание из положения сидя или лежа),
язык не прикусывала. 22.01.97 больная была госпитализирована в пла-
новом порядке в больницу N 2 с диагнозом ИБС, стенокардия, ортоста-
тическая гипотония.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родилась в 1924 г.в деревне Обухово Шеховского района Московской
области. В физическом и интеллектуальном развитии от своих сверст-
ников не отставала. Питание регулярное, полноценное. С 8 лет пошла
в школу. В 1939 г. переехала в Ленинград и поступила в ремесленное
училище N 16 на специальность электромонтера. В 1941 г. закончила
училище и поступила по специальности на работу на завод Полиграф-
маш. Воздействию профессиональных вредностей не подвергалась.
Замужем, имеет двух здоровых детей. Беременность и роды проходили
нормально.
В 1960 г. была произведена операция удаления кисты яичника.
В 1970 г. была произведена ампутация матки с двусторонним удале-
нием придатков.
В 1973 г. больная перенесла двустороннее воспаление легких. Лечи-
лась амбулаторно.
В 1989 г. пациентка лечилась в городской больнице N 26 по поводу
перелома позвоночника в области XII грудного позвонка. Затем была
переведена в Сестрорецкий реабилитационный центр.
Эпидемиологический анамнез. Гепатит, малярию, туберкулез отрицает.
С инфекционными больными контакта не имела. В неблагоприятные в
эпидотношении районы России не выезжала.
Семейный анамнез. Отец страдал астмой. У матери отмечались патоло-
гии сердечно-сосудистой и пищеварительной системы.
Алкоголь не употребляет, не курит.
Страховой анамнез. Пенсионерка, не работает.
Аллергологический анамнез. Отмечались аллергические реакции на
антибиотики и сульфаниламиды.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем-
пература тела нормальная. Рост 164 см, вес 58 кг, конституциональ-
ный тип - астенический.
Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова-
того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей и кровоиз-
лияний нет. В области живота имеется послеоперационный рубец соот-
ветственно срединному разрезу (операция 1960 г.). Подкожная клет-
чатка выражена умеренно. Толщина складки на уровне пупка - 3 см.
Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не пальпируется.
Гинекологический анамнез. Молочные железы расположены симметрично,
деформаций сосков, выделений, уплотнений и инфильтратов нет.
Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу-
пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль-
пации безболезненны.
Форма черепа - мезоцефалическая.
Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.
Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой,
подмышечной, подключичной, сонной, бедренной, задней берцовой,
тыльной артерии стопы отмечается пульсация.
Частота пульса 62 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
АД - 100/60 мм рт.ст. После ортостатической пробы давление падает
до 75/60 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье по
l.axillaris anterior.
Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межре-
берье - на 0,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя - III
межреберье; левая - в V межреберье по l.axillaris anteriror.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье -
левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща.
Левая - V межреберье по парастернальной линии.
Аускультация: на верхушке I тон громче II. На основании II тон
громче I. Шумов нет.
Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет.
Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в
минуту. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожание определяется.
Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спе-
реди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвон-
ка.
Нижние границы:
справа слева
l.parasternalis VI ребро -
l.mediaclavicularis нижний край VI ребра -
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Кренига 4 см 4 см
Подвижность
легочного края 6,5 см 9 см
При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслу-
шивается везикулярное дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.
Бронхофония определяется.
Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта
розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.
Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль-
пации мягкий, имеется болезненность при пальпации в правой под-
вздошно-паховой области.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой
подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная
кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна,
легко смещается, не урчит, перистальтика вялая. В правой
подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого
мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;
безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во-
сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст-
венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно
плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка опре-
деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно
изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; безболезненна,
легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается
большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного,
безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе
стороны от него.
Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.
Границы по Курлову 10-9-7 см.
Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний по-
люс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро.
Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и
отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль-
пировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек
безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего харак-
тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением вало-
кордина, головокружения;
на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что
у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала
в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте
была выявлена ИБС, стенокардия;
на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной
страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
на основании данных объективного обследования: смещение верхушечного
толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillaris anterior,
расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст., -
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом.
Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные лаборатор-
ные и инструментальные исследования.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи.
Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгеногра-
фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба,
компьютерная томография головного мозга.
Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови общий от 23.01.97: эритроциты - 3,64*10 /л,
Hb - 115 г/л, лейкоциты - 5,2*10 /л, СОЭ - 13 мм/ч, ЦП - 0,96.
Гематокрит - 33,3%, тромбоциты - 234*10 /л, нейтрофилы - 56,2%,
эозинофилы - 3,8%, лимфоциты - 33,7%, моноциты - 5,3%.
Биохимический анализ крови от 23.01.97: АЛТ - 12 ммоль/л;
АСТ - 21 ммоль/л; билирубин общий - 14,2 мкмоль/л;
сахар - 5,6 ммоль/л; альбумин - 46,4 г/л; глобулин - 23,9 г/л;