Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический
звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные. Пульсацию брюшной части аорты выслушать не удается из-за перистальтических шумов.
Резюме:
При объективном обследовании системы органов пищеварения обнаружено увеличение печени (+ 1,5 см).
8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Сосудистых шумов с почечных артерий нет. Мочевой пузырь безболезненный.
Резюме:
При объективном обследовании мочеполовых органов патологических симптомов и синдромов не обнаружено.
9. Эндокринная система.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. Щитовидная железа увеличена, умеренно уплотнена; глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
Резюме:
При объективном обследовании эндокринной системы обнаружено увеличение щитовидной железы.
10. Нервная система и анализаторы.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Иногда появляются "мушки" перед глазами.
Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Резюме:
При объективном обследовании нервной системы и анализаторов обнаружены косвенные признаки гипертонии ("мушки" перед глазами).
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ИБС, острый инфаркт миокарда (30.09.97), подострая стадия, постинфарктная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (1988). Гипертоническая болезнь II степени.
Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза и объективного обследования:
- наличие в анамнезе длительно текущей стенокардии;
- ангинозный статус 30.09.97;
- время, прошедшее после госпитализации;
- наличие стенокардических болей в настоящее время;
- наличие в анамнезе инфаркта миокарда;
- стабильно высокое рабочее давление (снижение АД в настоящий момент обусловлено, по-видимому, проводимым лечением);
- некоторое смещение левой границы сердца влево, свидетельствующее о гипертрофии левого желудочка;
- акцент II тона над аортой;
- косвенные признаки гипертонии.
VII. ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Необходимо дифференцировать инфаркт миокарда от приступа стенокардии.
Для обоих состояний характерны сжимающие боли за грудиной, не иррадиирующие или распространяющиеся под левую лопатку, в левую руку, в нижнюю челюсть и т.д.; обычно сопровождаются страхом смерти.
Отмечаемое с 14.08.97 учащение приступов, увеличение интенсивности болей, продолжительности приступов, связь приступов с меньшей физической нагрузкой может свидетельствовать и о прогрессирующей стенокардии, однако состояние ангинозного статуса 30.09.97 (длительность приступа более получаса, отсутствие эффекта от приема валидола и нитроглицерина), отсутствие связи с физической нагрузкой
свидетельствует о наличии инфаркта миокарда.
VIII. ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Для подтверждения и уточнения диагноза необходимо провести следующие исследования:
- биохимический анализ крови для обнаружения кардиоспецифических ферментов.
- исследование свертывающей системы крови.
- электрокардиография.
IX. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Заключение по коагулограмме от 1/X 97г.
Внешний и внутренний механизмы гемостаза не изменены. В конечном этапе свертывания выраженная гиперкоагуляция с признаками коагулопатии потребления. Антикоагулирующая активность плазмы не изменена. Фибринолиз не изменен.
2. Биохимический анализ крови от 1/X 97г.
Мочевина - 6,2 ммоль/л
Креатинин - 88,0 ммоль/л
Общий белок - 77,5 г/л
Холестерин - 4,19 ммоль/л
Билирубин общий - 13,0 мкмоль/л
АсТ - 31,0 Е/л
АлТ - 37,0 Е/л
Калий - 4,1 ммоль/л
Натрий - 143,0 ммоль/л
Заключение: некоторое повышение активности АлТ.
3. Динамика изменений на ЭКГ.
30/IX 97г. 21 ч 20 мин.
Ритм синусовый. ЭОС расположена горизонтально. Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. Признаки очагов ишемических изменений перегородки, верхушки и боковой стенки левого желудочка.
30/IX 97г. 22 ч 30 мин.
Ритм синусовый. ЭОС расположена горизонтально. Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. Признаки очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, боковой и задней стенок левого желудочка.
1/X 97г.
Ритм синусовый. ЧСС = 65/мин. ЭОС расположена горизонтально. Признаки мелкоочагового инфаркта миокарда передней стенки, перегородки, верхушки и боковой стенки левого желудочка.
На всех последующих электрокардиограммах наблюдается динамика острого инфаркта миокарда тех же стенок.
4. Общий анализ крови от 30/IX 97г.
Эритроциты - 4,4 Т/л
Гемоглобин - 133 г/л
Цветовой показатель - 0,91
Лейкоциты - 9,6 Г/л
Базофилы - 1%
Эозинофилы - 3%
Палочкоядерные - 8%
Сегментоядерные - 54%
Моноциты - 7%
Лимфоциты - 27%
СОЭ - 28 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
5. Динамика содержания сахара в крови.
30/IX 97г. - 8,82 ммоль/л
1/X 97г. - 7,45 ммоль/л
3/X 97г. - 4,79 ммоль/л
6. Исследование мочи от 2/X 97г.
Цвет светло-желтый
Реакция нейтральная
Удельный вес - 1005
Легкая муть
Белок - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - 3-4-5 в поле зрения
Лейкоциты - 3-4-6 в поле зрения
Слизь +
Заключение: гипостенурия, повышенное содержание плоских эпителиальных клеток и лейкоцитов.
7. Общий анализ крови от 3/X 97г.
Эритроциты - 4,5 Т/л
Гемоглобин - 139 г/л
Цветовой показатель - 0,92
Лейкоциты - 9,9 Г/л
Эозинофилы - 5%
Палочкоядерные - 5%
Сегментоядерные - 45%
Лимфоциты - 39%
Моноциты - 6%
СОЭ - 30 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
8. Консультация психотерапевта от 3/X 97г.
Психические и неврологические симптомы не обнаружены. В дополнительных назначениях не нуждается.
X. ВТОРОЙ ЭТАП ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Диагноз инфаркта миокарда подтверждается данными ЭКГ. Изменения общего анализа крови вызваны, вероятно, воспалительными явлениями в зоне некроза.
Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка на ЭКГ подтверждают наличие артериальной гипертонии II степени.
XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз:
ИБС, повторный острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в области передней стенки, верхушки, перегородки, боковой стенки левого желудочка (30.09.97). Постинфарктная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (1988). Гипертоническая болезнь II степени.
Диагноз основывается на следующих данных:
1. Наличие в анамнезе длительно текущей стенокардии.
2. Ангинозный статус 30.09.97.
3. Признаки инфаркта миокарда на ЭКГ.
4. Наличие стенокардических болей в настоящее время.
5. Наличие в анамнезе инфаркта миокарда (1988).
6. Стабильно высокое рабочее давление, хорошая его переносимость.
7. Признаки гипертрофии левого желудочка - некоторое смещение границ сердца.
8. Акцент II тона над аортой.
9. Признаки гипертрофии левых отделов сердца на ЭКГ.
10. Косвенные признаки гипертонии.
Пункт 1 говорит о наличии у пациентки ИБС. Пункты 2 и 3 говорят об инфаркте миокарда. Пункт 4 свидетельствует о постинфарктной стенокардии. Из пункта 5 можно сделать вывод о наличии постинфарктного кардиосклероза. Пункты 6-10 говорят о наличии гипертонической болезни II степени.