XII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
10/X 97 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на ломящие боли за грудиной, средней интенсивности, не иррадиирующие. Боли возникают при физической нагрузке, сопровождаются страхом; исчезают в покое через 5-10 мин, при приеме нитроглицерина через 2 мин.
Жалобы на жгущую боль в правой голени, усиливающуюся при пальпации. В результате плохо спала. Головных болей нет.
Пульс - 92/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 20/мин, АД - 120/80 мм рт.ст.
Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.
Назначения:
- Режим постельный.
- Диета: стол N 15.
- Nitrosorbidi по 2 таблетки 3 раза.
- Atenololi по 1 таблетке утром.
- Phenazepami по 1 таблетке на ночь.
- Heparini 5000 ED подкожно 4 раза.
Осмотр хирурга.
Диагноз: глубокий тромбофлебит правой голени, подострое течение.
Лечение:
- Покой конечности.
- Ac. acetylsalicylici по 1/2 таблетки 2 раза.
- Наружно - индометациновая мазь.
13/X 97 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы те же. Плохо спала. Кружится голова. Отмечает слабость. Пульс - 88/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 18/мин, АД - 140/80 мм рт.ст. Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.
Назначения те же. Режим полупостельный.
14/X 97 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Стала ходить по палате. Жалобы те же. Плохо спала. Боль в ноге уменьшается. Пульс - 96/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 22/мин, АД - 140/85 мм рт.ст.
Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.
Назначения те же.
15/X 97 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы те же. Интенсивность болей за грудиной несколько снизилась. Пульс - 88/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 18/мин, АД - 130/85 мм рт.ст. Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.
Назначения те же.
16/X 97 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы те же. Плохо спала. Интенсивность болей за грудиной снижается, боли в ноге также уменьшаются. Пульс - 92/мин, достаточного наполнения и напряжения, частота дыхания - 20/мин, АД - 140/80 мм рт.ст. Аппетит удовлетворительный. Физиологические отправления в норме.
Назначения те же.
XIII. ЛЕЧЕНИЕ
Режим постельный с последующим переводом на полупостельный. Диета без ограничений (стол N 15).
Медикаментозная терапия:
1. Нитросорбид (Nitrosorbidum) - назначение от 30/IX 97г.
Антиангинальный препарат группы нитратов. Являясь вазодилататором, снижает нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде.
Rp. Nitrosorbidi - 0,01
D.t.d. N. 20 in tabulettis.
S. По 2 таблетки 3 раза в день.
2. Атенолол (Atenololum) - назначение от 30/IX 97г.
Антиангинальный препарат группы бета-адреноблокаторов. Уменьшает частоту и силу сердечных сокращений. Снижает нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде.
Rp. Atenololi - 0,05
D.t.d. N. 20 in tabulettis.
S. По 1 таблетке утром.
3. Гепарин (Heparinum) - назначение от 30/IX 97г.
Препарат группы антикоагулянтов прямого действия. Препятствует образованию тромбов, повышает проходимость коронарных артерий, ограничивает размеры некроза.
Rp. Heparini - 25 000 ED (5 ml)
D.t.d. N. 10 in lagenis.
S. По 5000 ED (1 мл) подкожно 4 раза в день.
4. Феназепам (Phenazepamum) - назначение от 30/IX 97г.
Препарат группы транквилизаторов. Обладает выраженными
анксиолитическим и седативным свойствами, устраняет беспокойство,
уменьшает внутреннее напряжение, способствует наступлению сна.
Rp. Phenazepami - 0,0005
D.t.d. N. 20 in tabulettis.
S. По 1 таблетке на ночь.
5. Аспирин (Acidum acetylsalicylicum) - назначение от 10/X 97г.
Препарат группы нестероидных противовоспалительных средств, обладающий противовоспалительным и обезболивающим действием.
Rp. Ac. acetylsalicylici - 0,5
D.t.d. N. 20 in tabulettis.
S. По 1/2 таблетки 2 раза в день.
6. Индометациновая мазь (Ung. Indometacinicum) - назначение от 10/X 97г.
Действующее вещество - индометацин - препарат группы нестероидных противовоспалительных средств, обладающий противовоспалительным и обезболивающим действием.
Rp. Ung. Indometacinici - 25,0
D.S. Наносить на пораженный участок 3 раза в день.
XIV. ЭПИКРИЗ
x, 67 лет, с 30 сентября 1997 года находится на стационарном лечении в ивановском кардиологическом диспансере с клиническим диагнозом 'ИБС, повторный острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в области передней стенки, верхушки, перегородки, боковой стенки левого желудочка (30.09.97).
Постинфарктная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (1988). Гипертоническая болезнь II степени.'
В результате проводимого лечения отмечается улучшение состояния больной, однако сохраняются стенокардические боли (постинфарктная стенокардия). Кроме того, после осмотра хирургом был поставлен диагноз 'глубокий тромбофлебит правой голени, подострое течение'. Следует продолжать назначенное лечение. После выписки из стационара пациентке необходимо пройти курс реабилитации.
Прогноз для жизни благоприятный.
.
XV. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
* Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. и др. Внутренние болезни.
Учебник. Изд. 2-е, перераб. и доп.- М.: Медицина, 1991.- 688 с.
* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и
дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.
* Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.1:
Пер.с англ./Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.- М.: Мир, 1997.- 1045 с.
* Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. Изд. 5-е, стереотипное.- М.:
Медицина, 1996.- 544 с.
XVI. ДАТА Подпись куратора
16 октября 1997 года.