остистый отросток Th _ XI
---
При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не
выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егких
слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Сердце
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено.
При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V
межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой
(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется.
Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и
области л "егочного ствола инфо -р -мации не да "ет. <Кошачьего
мурлыканья >, болезненности при ощупывании не выявлено.
Перкуссия сердца
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ
сердца от срединной линии тела) --- 14 см, длинник (расстояние от
правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)
--- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
приглушенные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения
тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок
открытия митрального клапана, добавочный систолический тон)
и шумов сердца не обнаружено.
Аорта и сосуды
Пульсации аорты не обнаружено.
Извитости и видимой пульсации области височных
артерий, <пляски каротид >, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.
Вены конечностей не переполнены. Сосудистых зв "ездочек и <caput
medusae > нет. Венный пульс не определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 60 в
минуту, дефицита нет, пульс напряж "енный, тв "ердый (pulsus
durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению
(pulsus al -qu -a -lis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая
волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и
артериях стопы. Аритмии нет.
При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на
aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов
нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни
шумы.
Артериальное давление
Систолическое Диастолическое
Правая рука 140 мм рт. ст. 90 мм рт. ст.
Левая рука 140 мм рт. ст. 90 мм рт. ст.
Пульсовое давление --- 50 мм рт. ст.
Живот
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом
флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального
кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в
виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке
не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых
областях, в области белой линии живота нет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во
время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга
отрицательный.
Желудок
При осмотре области желудка каких-либо изменений не отмечено.
При перкуссии
нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек
Боаса, Опенховского, Мак Берни безболезненная.
Кишечник
При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет.
Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена
выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,
диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,
диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочная железа
Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки
безболезненные.
Печень
Перкуссия.
Ориентир Граница
Относительная верхняя граница по linea clavicularis
dextra Середина VI ребра
Абсолютная тупость по linea clavicularis
dextra сверху Нижний край VI ребра
Граница по linea clavicularis
dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги
Верхняя граница по linea mediana anterior
Основание мечевидного отростка
Нижняя граница по linea mediana anterior
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до
основания мечевидного отростка
Левая граница по реберной дуге
Linea parasternalis sinistra
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см
longtable
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не
обнаружено. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье
отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.
Селез "енка
Перкуссия.
Ориентир Граница
Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро
Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra
Передний нижний полюс Linea costoarticularis
Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.
Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Нервная система
Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в
сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и
аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,
уверенные.
При обследовании в
положении л "ежа симптом натяжения (Ласега) положительный,
особенно выражен справа. Других патологических рефлексов не выявлено,
сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая и тактильная
чувствительность снижена на пальцах рук, в других областях не
изменена. В позе Ромберга
устойчива. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический
Дата: 10.02.1998 г.
Показатель Результат Норма head
Гемоглобин 142 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,
Ж --- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты 4.12 cdot 10^ 12 /л М --- (4.5-5.0) cdot 10^ 12 /л,
Ж --- (3.7-4.7) cdot 10^ 12 /л
Цветовой показатель 0,9 0.86--1.05
СОЭ 10 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты 4,0 cdot 10^ 9 /л (4.0-8.0) cdot 10^ 9 /л
Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 60 % 47--72 %
Эозинофилы 4 % 0.5--5 %
Лимфоциты 30 % 19--37 %
Моноциты 7 % 3--11 %
Заключение: без изменений.
Анализ мочи клинический
Дата: 10.02.1998 г.
Показатель Результат Норма
Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность м/м 1.010--1.025
Белок отр. до 0.012 г/л
Глюкоза отр. отр.
Лейкоциты 5 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.
Заключение: изменений нет.
Показатели св "ертывающей системы крови
Дата: 10.02.1998 г.
Показатель Результат Норма head
Протромбиновый индекс 84,4 % 80--105 %
Фибриноген общий 2.5 г/л 2.5--3.5 г/л
Фибриноген В отр. отр.
Каолиновое время 75 сек. 65--95 сек.
Заключение: изменений нет.
Биохимический анализ крови
Дата: 10.02.1998 г.
Показатель Результат Норма
Общий белок плазмы 71,6 г/л 65--85 г/л
Мочевина 3,7 ммоль/л 2,5--8,3 ммоль/л
Глюкоза 5,9 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
Креатинин крови 0.05 ммоль/л М --- 0.044--0.1 ммоль/л, Ж ---
0.044--0.088 ммоль/л
Холестерин 5.9 ммоль/л 3.9--6.5ммоль/л
ЛПОНП 55 ммоль/л 0.33--0.55ммоль/л
СРБ - -
Мочевая кислота 0,38 ммоль/л М --- до 0.54, Ж --- до 0.43 ммоль/л
Серомукоиды 0,28 ммоль/л 0.13--0.2 ммоль/л
Заключение: отмечено умеренное повышение сахара крови ---
характерный признак имеющегося у больной сахарного диабета; повышение
содержания серомукоидов --- острофазовый показатель, свидетельствует
об активности воспалительного процесса в соединительной ткани (в
данном случае в суставах).
Инструментальное обследование
Электрокардиография
Заключение. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
Синусовая брадикардия (54 сокращений в минуту). В
остальном электрокардиограмма без выраженных изменений.
Рентгенография черепа
Отмечается увеличение толщины костей свода черепа до 1 см, турецкое
седло имеет признаки остеопороза. Других изменений нет.
Исследование проводилось с целью диагностики и дифференциальной
диагностики акромегалии и аденомы гипофиза. Выявленные изменения
характерны для данного заболевания.
Дневник течения болезни
Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения