для ревматоидного артрита длительная, в течение 15 лет,
ремиссия, возникшая без медицинского лечения. Анамнестические
сведения указывают на более менее доброкачественное течение артритов,
что не укладывается в клинику РА. Пациентка не имеет длительной
утренней скованности, ей необходимо 10--15 минут, чтобы
<расходиться >, помимо этого скованность наблюдается и в течение дня
после отдыха. Не обнаружены ревматоидные подкожные узелки. Не
определен уровень РФ. Однако, для последующей дифференциации этих
состояний необходимо провести эти исследования, также следует
провести рентгенодиагностику, инсулиновый, аргининовый,
тиролибериновый тесты, определение соматотропного гормона в крови,
компьютерную томографию черепа для установления факта микро- или
макроаденомы для подтверждения диагноза акромегалии.
Необходимость в дифференциальной диагностике с болезнью Лайма
определяет факт наличия в анамнезе укуса клеща в 1996 г. Пациентка
отметила характерную для этой патологии гиперемию вокруг места
укуса. Исследования присосавшегося клеща подтвердили его
инфицированность. Пациентке была проведена активная
профилактическая терапия по этому поводу. Для болезни Лайма
характерно появление суставного синдрома через 2 недели -- несколько
лет после укуса, однако у пациентки болезнь началась за многие годы
до этого. Однако следует предполагать о возможности сочетания болезни
Лайма с уже диагностированной патологией, для подтверждения этого
следует провести серологические исследования. У больной также имеется
характерное для болезни Лайма чувство онемения в пальцах, достоверной
информации о миалгиях не получено. Также для болезни Лайма характерен
моно-, олигоартрит, что не соответствует клинической картине у
больной. Настораживает появление у пациентки при очередном обострении
процесса в суставах болей в левом пояснично-крестцовом сочленении,
что сохраняется на сегодняшний день. Это является показанием для
назначения серологических реакции с целью выявления признаков
инфицированности пациентки. При акромегалической артропатии также
могут вовлекаться крестцово-подвздошные сочленения, но чаще процесс
имеет симметричный характер. Таким образом, пока нет оснований
выносить болезнь Лайма в диагноз, но диагностический поиск необходимо
продолжать, так как возможно сочетание обоих этих заболеваний у
пациентки.
Этиология, патогенез и патанатомия
В анамнезе пациентки не фигурируют те причины, из-за которых
предполагается развитие акромегалии: нет указаний на травмы черепа
(контузии, ушибы головы и др), острые и хронические инфекции
(тяжелый грипп, сыпной и брюшной тифы, корь, сифилис), психические
травмы, воспалительный процесс в гипоталамической области, поражение
серого бугра. Заболевание в семье раньше не встречалось, хотя мать
страдала также заболеванием суставов. Однако, учитывая географический
район и исторический период, когда росла пациентка, следует отметить,
что создавалась благоприятная ситуация для хронического стресса,
недоедания, голода. Пациентка перенесла двое родов, что могло
послужить толчком к развитию акромегалии.
Основным патогенетическим механизмом акромегалии является увеличение
выделения передней долей гипофиза соматотропина. Это могло
стать следствием нарушения регуляции синтеза гормона роста или
первичными изменениями в самом гипофизе в виде микро- или
макроаденомы. В первом случает изменения могли иметь место в
гипоталамической области, вследствие которых изменилось соотношение
релизинг-фактора гормона роста и соматостатина. Также могут быть
нарушения приводящие к избытку alpha -адренергической стимуляции
(стрессы), алиментарно обусловленная гипогликемия, избыточная
физическая нагрузка. Все это стимулирует выработку соматотропина в
аденогипофизе.
Имеющая место в патогенезе гиперпродукция
соматотропного гормона (СТГ) привела к диспропорциональному
увеличению и утолщению конечностей и костей черепа наряду с
увеличением мягких тканей. Подобные процессы вызвали неравномерность
роста различных участков костей, микродефигурацию их, что могло
привести к некоторому нарушению анатомического строения суставов. На
таком фоне возникает благоприятная ситуация для развития артрозов и
вторичных синовитов из-за нарушения кровообращения в эпифизах костей,
вследствие неравномерности роста кости, перераспределении нагрузки.
Развитие дистрофических процессов захватило многие суставы так как,
соматотропин оказывает общее действие на весь организм, а не на
отдельные группы суставов. Присоединение других неблагоприятных
факторов (общее охлаждение, возможно, инфекция) периодически вызывало
явления синовита. Допустимо предполагать, что пациентка в дебюте
заболевания могла перенести любой артрит, который наслоился на
первоначально пораженные суставы (артропатия), присоединился
воспалительный компонент, обусловленный акромегалией, который
встречается редко, являясь скорее казуистикой, неблагоприятное
воздействие оказали общее переохлаждение, недоедание. На каком-то
этапе поражения суставов мог присоединиться аутоиммунный компонент.
По мере развития заболевания, все больше происходили дистрофические
изменения суставов, на этом фоне 1--2 раза в год стали появляться
явления синовита, что характерно уже для имеющегося вторичного
деформирующего остеоартроза, протекающего в рамках акромегалической
артропатии. Поврежденный суставной хрящ утрачивает свои
физиологические свойства и становится жестким, утолщенным, плохо
поглощающим энергию массы тела, теряет свою эластичность. Поэтому на
хондроцит суставного хряща начинает действовать повышенное давление,
которое стимулирует деление клеток и синтез ДНК, коллагена и
протеогликанов, а также ферментов, вызывающих деградацию матрикса.
Первоначально (по-видимому в 15-летную ремиссию) процессы деградации
хряща и его регенерации шли у пациентки вместе. В конечном итоге
процессы дегенерации стали преобладать.
Антагонистичекое воздействие СТГ и инсулина привело к развитию
сахарного диабета. Сочетание этих заболеваний наблюдается в 10 %
случаев диагностирования акромегалии, в остальных случаях отмечается
снижение толерантности к глюкозе.
Нарушение гормональной регуляции функции организма, изменения со
стороны внутренних органов за счет их роста, обусловливают повышение
артериального давления. Так же возможно наличием в патогенезе
артериальной гипертензии специфических для гипертонической болезни
факторов.
В отношении патологической анатомии можно ожидать обнаружение у
пациентки четко отграниченной аденомы гипофиза. Чаще она
располагается в латеральных крыльях турецкого седла, где и в норме
локализуется множество соматотрофов. Возможно эктопическое положение
микроопухоли по линии миграции кармана Ратке, в сфеноидальном синусе
или вокруг глотки. Учитывая неяркую выраженность акромегалии скорее
всего будет обнаружена опухоль некрупных размеров, так как эти
показатели коррелируют между собой. Учитывая что не обнаружено другой
эндокринной патологии, обусловленной гормонами аденогипофиза (сахарный
диабет является осложнением акромегалии, так как в данном случае
имеет общий патогенез с этим заболеванием), за исключением изменений
со стороны половой гормонорегуляции (дисфункциональные кровотечения в
детородный период, миома матки), то скорее всего при
гистологическом исследовании аденомы обнаружится соматотропинома.
Лечение
Терапию основного заболевания, в виду возможности её
неблагоприятного воздействия, следует начать только после уточнения
диагноза. Основными методами лечения являются рентгенотерапия,
gamma -терапия на гипоталамо-гипофизарную область или
протонотерапия. При отсутствии симптомов опухоли, но положительных
результатов функциональных и лабораторных тестов, подтверждающих
акромегалию, следует провести рентгенотерапию с трех полей (два
височных и лобное). Следует применить дробно-интенсивную методику
возрастающими дозами (25--35--50--75 рад с интервалами в 1--2 дня, а
затем по 85 рад ежедневно). Суммарная доза 2000-4000 рад. В случает
если достоверно подтвердится опухоль гипофиза с сочетанием
положительными функциональными тестами (аргининовый, тиреолибериновый
и др.) необходимо провести рентгенотерапию на гипоталамо-гипофизарную
область с четырех полей (два височных, лобное и затылочное); разовая
доза 75--90 рад, курсовая суммарная доза 3500-4000 рад (в среднем
3500 рад). Вместо рентгенотерапии можно будет провести
gamma -терапию радиоактивным кобальтом ( ^ 60 Co ). Этот метод
позволит увеличить глубинную дозу. Суммарная доза облучения
4000--5000 рад. Целесообразно лучевую терапию можно сочетать с
женскими половыми гормонами (диэтильстильбэстрол, эстрадиола
пропионат и др.), уменьшающими секрецию СТГ. Имплантации в опухоль
радиоактивного золота ( ^ 198 Au ) и иттрия ( ^ 90 Y ) в возрасте
пациентки не показаны. Эффективно применение протонотерапии путем
одномоментного стереотаксического облучения гипофиза узким протонным
пучком в дозе 4000--9000 рад. Из медикаментозных препаратов показан
парлодел. Препарат можно назначить уже сейчас, после проведения
пробы: определить содержание СТГ утром натощак (8.00--9.00) до и
через 30, 60 мин и 4 часа после перорального введения 2,5 мг
парлодела. Проба является положительной при снижении в крови
содержания гормона роста на 50 % и более после приема препарата. В