Смекни!
smekni.com

История болезни - терапия (острая очаговая пневмония) (стр. 2 из 2)

Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в

нижних долях обоих легких.

Осложнения: дыхательная недостаточность I степени

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ)

2. Биохимический анализ крови (сахар, белок, мочевина, фибрино-

ген, сиаловая проба, билирубин)

3. Анализ мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты)

4. Общий анализ мокроты (посев на флору и чувствительность к ан-

тибиотикам)

5. ЭКГ

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости

7. Кровь на RW и форму 50

8. ЯМР, КТ

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ

1. Клинический анализ крови (1 сентября 1996 года)

Гемоглобин - 109 г/л

Лейкоциты - 9,0 х 10 /л

палочкоядерные - 9%

сегментоядерные - 64%

эозинофилы - 1%

лимфоциты - 20%

моноциты - 5%

СОЭ - 48 мм/ч

2. Биохимический анализ крови (1 сентября 1996 года)

Сахар - 5,0 ммоль/литр

АЛТ - 0,46 ммоль/литр

АСТ - 0,6 ммоль/литр

Мочевина - 3,0 ммоль/литр

Билирубин общий - 7,0 мкмоль/литр

3. Анализ мочи (1 сентября 1996 года)

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1018

Реакция - кислая

Белок: 0

Лейкоциты: 0 - 1 - 2 в поле зрения

Эритроциты: 0 - 0 - 1 в поле зрения

4. Анализ мокроты:

Цвет: серый

Консистенция: вязкая

Лейкоциты: покрывают все поле зрения

Эритроциты: 0 - 0 - 1 в поле зрения

Эпителий: 1

Микобактерии туберкулеза не обнаружены

5. ЭКГ: Синусовый ритм, имеются признаки перегрузки правых отде-

лов сердца

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: на рентгеног-

раммах определяется крупноочаговая инфильтрация нижних долей обоих

легких. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не измене-

ны. Имеется уровень жидкости в левом синусе до 7 ребра.

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной

клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании, одышку, общую сла-

бость, недомогание; на данных анамнеза, показывающих острое начало за-

болевания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40

градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах

грудной клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании; на данных

объективного осмотра, выявивших усиление голосового дрожания в нижних

отделах легких, уменьшение экскурсии легких, притупление перкуторного

звука и ослабление дыхания в нижних отделах легких; на данных лабора-

торно-инструментального исследования, выявивших лейкоцитоз, резко уве-

личенное СОЭ, большое количество лейкоцитов в мокроте и характерную

инфильтрацию легочной ткани на рентгенологических снимках можно поста-

вить окончательный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в

нижних отделах обоих легких.

На основании данных рентгенограммы, выявившей наличие уровня жид-

кости в левом синусе до 7 ребра можно сказать, что у боьного развилось

осложнение основного заболевания - парапневмонический левосторонний

эксудативный плеврит.

Так как у больного имеется одышка (26 движений в минуту), по дан-

ным ЭКГ имеется перегрузка правых отделов сердца, однако тахикардия не

выражена, цианоза нет, то можно сказать, что у больного развилось ос-

ложнение основного заболевания - дыхательная недостаточность I степени.

Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в

нижних отделах обоих легких;

Осложнения: парапневмонический левосторонний эксудативный плеврит,

дыхательная надостаточность I степени.

ЛЕЧЕНИЕ

I. Общее лечение данного заболевания.

1. Вначале заболевания режим постельный (до нормализации темпера-

туры и улучшения общего состояния больного), затем постепенно перехо-

дят на более расширенный режим II и III.

2. Диета щадящая с ограниченной калорийностью: мясные бульоны,

протертые вторые блюда, витаминотерапия. В дальнейшем расширение диеты

с переходом на общий стол.

3. Антибиотикотерапия (этиотропное лечение) с учетом чувствитель-

ности микрофлоры большими дозами препаратов.

а) соответствие возбудителю то есть назначаем антибиотики соглас-

но антибиотикограмме,после посева на флору.

б) желательно большие дозы