Санкте-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.
Кафедра внутренних болезней №1
Заведующий кафедрой проф. А.В. ШАБРОВ
Преподаватель асс. к.м.н. ФЕДОТОВ А.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x 77 ЛЕТ.
Основное заболевание: Хронический колит, в стадии обострения. Хронический гастродуоденит в стадии начала ремиссии. Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, в стадии начала ремиссии. Геморрой вне обострения.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения второй функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 ст.
Куратор студент 5 курса, лечебного факультета, 533 группы
Красножон Д.А.
Паспортная часть.
Ф.И.О. x
Возраст 77 лет.
Образование - среднее неполное.
Место работы - на пенсии.
Дата поступления 7.12.96.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: на тупые, ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, возникшие после употребления кефира, на тянущие боли во время дефекации, на чувство неполного опорожнения после акта дефекации; на запор (в течение 3 дней); на вздутие и урчание в животе;
Также предъявляет жалобы на тяжесть в правом подреберье, возникающую через 1-2 часа после приема жирной, острой пищи, сопровождающейся тошнотой, иногда рвотой желчью, боли проходят в покое, при применении баралгина; также предъявляет жалобы на чувство дискомфорта, тяжести, иногда тупые боли локализующиеся в эпигастральной области и возникающие сразу после приема пищи, эти боли, как правило, проходят самостоятельно, иногда сопровождаются изжогой; также предъявляла жалобы на общее недомогание, слабость, головную боль.
Жалобы на момент курации на незначительные тянущие боли в левой подвздошной области, появляющиеся, как правило, во второй половине дня, через 3-4 часа после приема пищи; на запор (до 1-2 дней).
Жалобы со стороны других систем: предъявляет жалобы на боли за грудиной, сжимающего характера, появляющиеся после физической или эмоциональной нагрузки (подъем на 2 этаж) и проходящие после приема нитроглицерина под язык. На головную боль в висках и тяжесть в затылке после эмоциональной нагрузки, проходящую после приема таблетки адельфана, или но-шпы.
За время пребывания в клинике отмечает значительное улучшение - боли стали беспокоить только во вторую половину дня, и, как правило, проходят или уменьшаются после дефекации, а также отказе от вечернего приема пищи; слабость, недомогание и головные боли не беспокоят пациентку.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больной с 1974 года, когда после перенесенной дизентерии (по поводу которой госпитализировалась в больницу им. С. П. Боткина), когда появились постоянные ноющие боли, локализующиеся в левой подвздошной области и около пупка, которые возникали, как правило, после приема острой пищи, кисломолочных продуктов, капусты и свеклы; с этого же время стала отмечать склонность к запорам (до 1-2 дней), часто боли сопровождались вздутием живота, урчанием в животе. В связи с этим принимала активированный уголь, слабительные средства (касторовое масло, настой листьев сенны, капустный сок, кефир). До настоящего времени примерно два раза в год отмечала ухудшения течения заболевания - усиление болей, появление тянущих болей при дефекации, появление слабости, головной боли, по поводу чего обращалась в поликлинику по месту жительства, где неоднократно обследовалась (был поставлен диагноз хронический колит), однако систематически терапию не получала (занималась самолечением). В августе 1996 года проходила обследование гастрологическом центре №6, где на основании данных ирригографии, колоноскопии, ректороманоскопии был поставлен диагноз хронический колит. Тогда же при ультразвуковом исследовании обнаружены конкременты желчного пузыря (поставлен диагноз желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.). При фиброгастродуоденоскопии был выявлен хронический гастродуоденит, недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс.
С декабря 1996 года отмечает ухудшение - стали беспокоить постоянные, ноющие боли в левой подвздошной области, околопупочной области, а иногда по всему животу; тянущие боли при дефекации, задержка стула до 3-4 дней; также появились общее недомогание, слабость, головная боль. Однако пациентка не обращалась за помощью (принимала активированный уголь, сенаде). В январе после злоупотребления острой пищей почувствовала еще большее ухудшение (тянущие боли по всему животу, боли в правой подвздошной области при дефекации; тяжесть в правом подреберье, тошнота, однократная рвота желчью, боли в эпигастральной области), по скорой помощи была доставлена в гастроэнтерологическое отделение 3-й городской больницы.
В настоящее время получает патогенетическую и симптоматическую терапию (антациды, спазмолитики, дезинтоксикационную терапию, витамины). Отмечает значительное улучшение состояния: боли стали беспокоить только во вторую половину дня, и, как правило, проходят или уменьшаются после дефекации, а также отказе от вечернего приема пищи; слабость, недомогание и головные боли не беспокоят пациентку. Боли в эпигастральной области беспокоят значительно меньше, как правило, после обильной пищи.
Примерно с июля 1996 года, больная стала отмечать боли в правом подреберье после приема острой, жирной пищи, которые возникали через 1-2 часа после приема пищи, и проходили через 3-5 часов (как правило, во время этих приступов больная ограничивала себя в еде). Боли проходили самостоятельно, или при применении таблеток баралгина, но-шпы. Одновременно с приступами болей отмечала привкус горечи во рту, тошноту, иногда рвоту (иногда отмечала рвоту желчью). При обследовании в гастроцентре был поставлен диагноз желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в Калининградской области, в 1919 году, единственным ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, после окончания 4 классов работала разнорабочим на стройке.
Семейный анамнез: за мужем с 1940 года. Имеет сына.
Наследственность: отец умер в 75 лет от инфаркта миокарда, мать в 92 года от пневмонии.
Профессиональный анамнез: работала с 11 лет на стройке разнорабочим, затем плотником в течение 10 лет, с 1945 по 1979 год работала на производственном предприятии “Светлана” монтажником. С 1979 года на пенсии. Профессиональных вредностей не было.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. В 1947 году переболела малярией. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, Б-4, Р-1, А-3. Менопауза с 50 лет. Осмотрена гинекологом в октябре 1996 года - без патологии.
Привычные интоксикации: алкоголем не злоупотребляет, не курит.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 1979 года (травматическая гангрена первого пальца на руке).
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 155 см, вес 59.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Молочные железы при пальпации без особенностей, сосок без особенностей.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
| граница | местонахождение |
| правая | на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
| левая | на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
| правая левого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
| левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 |
| межреберье |
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.