позволяет говорить о развитии стадии клинических проявлений. Это
подтверждает, что патологический процесс в гломерулах имеет латентное
течение c e рябов .
На основании клинических и лабораторных тестов выносим в основной
диагноз персистирующее течение гломерулонефрита, как наиболее
характерное для формы с изолированными изменениями в
моче c e рябов . Учитывая выраженность протеинурии, наличие
эритроцитурии, лейкоцитурии выставляется фаза обострения.
Иммунологические характеристики представить в полном объ "еме на
сегодняшний день полностью не возможно, так как не проведены
специальные исследования. Однако, учитывая клинику пациента и
характерные признаки различных иммунных форм гломерулонефрита, можно
сделать некоторые предположения. Поскольку антительные варианты с
линейным отложением депозитов из иммуноглобулинов и комплемента
отличаются быстрым, часто злокачественным течением, вероятность этой
формы мала. Помимо этого нет никаких проявлений со стороны л "егочного
аппарата --- синдрома Гудпасчера c e шулутко . Из иммунокомплексных
наиболее вероятен вариант с экзогенным типом антигена ---
стрептококком или вирусом. Гипокомплементарная фо -р -ма не имеет
каких-либо ч "етких дифференциальных симптомов c e шулутко .
Неиммунный вариант исключ "ен
ранее, так как он обычно наследственный и проявляется с раннего
возраста.
В провед "енных исследованиях данных о нарушении азотвыделительной
функции почек не обнаружено. Это требует своего отражения в
клиническом диагнозе как хроническая почечная недостаточность
0 c e нефр . Это говорит не только о том, что ХПН ещ "е не развилась,
но и отображает прогностическую неблагоприятную картину, ведущую к
уремии.
Таким образом, патология почек выносится как основная, и диагноз по
этому пункту звучит следующим образом.
Основное заболевание. Первичный хронический
латентный гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом,
персистирующее течение, фаза обострения. ХПН 0.
При рентгенологическом исследовании крестцово-подвздошного сочленения
обнаружено краевое костное разрастание справа внизу (дистальный
отдел). Сочетание типичного для остеохондроза болевого синдрома и
положительного симптома натяжения (Ласега), особенно справа,
коррелируется с рентгенологическими данными и позволяет говорить об
остеохондрозе поясничного отдела позвоночника c e остео . Отсутствие
других характерных для фазы обострения неврологических симптомов (типа
нарушений чувствительности, рефлексов, атрофии и парезов мышц,
компрессионных симптомов) позволяют оценить фазу болезни как
фазу неполной ремиссии. В любом случае необходима консультация
невропатолога для уточнения диагноза и назначения адекватного лечения
и профилактических мероприятий.
На электрокардиограмме имеются признаки синусовой брадикардии.
Урежение синусового ритма обычно является результатом
понижения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы,
опосредующего сво "е влияние через $ beta$-адренорецепторы, и/или
увеличения тонуса парасимпатического отдела, действующего через
мускариновые рецепторы c e 10 . Однако, необходимо учесть и
значительные индивидуальные различия, поэтому изолированное снижение
частоты до 48 ударов в минуту ещ "е не указывает на патологическое
состояние у пациента. Также надо учесть и тот факт, что
Половинкин А.Н. активно занимается спортом, а это, благодаря
повышению тонуса nervus vagus, может снижать частоту сердечных
сокращений до менее 50 в минуту c e 10 .
В связи с этиологической зависимостью между гломерулонефритом и
хронической инфекцией в лимфоидном кольце Пирогова назначалась
консультация оториноларинголога. Диагностирован хронический
вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма и хронический
компенсированный тонзиллит. Назначена терапия.
Клинический диагноз:
Основное заболевание. Первичный хронический латентный
гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее
течение, фаза обострения. ХПН 0.
Сопутствующие заболевания. Хронический
вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический
компенсированный тонзиллит.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.
Дифференциальный диагноз
Как уже указывалось ранее, дифференциальная диагностика в данном
клиническом случае имеет большое значение, так как нет возможности
провести морфологическое исследование биоптата почки. Помимо этого
симптоматика скудная, нет внепочечных проявлений, а это затрудняет
диагностику.
На первое место при дифференциальной диагностике гломерулонефрита
следует ставить, как рекомендуют нефрологи c e тареев , нефриты при
системных заболеваниях. Недоуч "ет системности заболевания может
привести к большому числу ошибок, многие заболевания на инфекционной,
аллергической почве, осложн "енные реакциями лекарственной
непереносимости и т.д., требуют оценки состояния целостного организма.
Системные заболевания подвергаются дифференциальному диагнозу в
большей степени на втором этапе исследований --- при объективном
исследовании, так как не провед "ен анализ иммунологического статуса
пациента и не оценена степень дефектности иммунитета. Системность
болезней, например системная красная волчанка, может выражаться
по-разному. Как правило, висцеральное поражение начинается без
предсистемной дискоидной фазы. Ранним эквивалентом этой фазы может
быть ст "ертый артрит, капилляриты. При присоединении нефрита
лихорадка, артриты стихают. Какие-то системные признаки наряду с
поражением почек вс "е же обычно обнаруживаются. При объективном
обследовании пациента не было найдено изменений со стороны суставов
--- все суставы подвижны в полном объ "еме, не увеличены,
безболезненные; сосудистый рисунок кожи имеет нормальный вид,
участков гиперемии не обнаружено.
Учитывая малоспецифичный иммунный потенциал хронического активного
гепатита, следует проводить с ним дифференциальную диагностику.
Очень часто при гепатите находят HBs-антиген в почках. С этой целью
рекомендовано назначить анализ крови на HBs-антиген, провести
печ "еночные пробы. Подобных результатов нет, поэтому этот вопрос
оста "ется открытым.
С целью дифференциации с болезнью Гудпасчера и Вегенера проводилось
рентгенологическое исследования грудной клетки. Не найдено
характерных для этих нозологий инфильтратов в л "егких, нет
кровохарканья, оториноларинголог не указывает на признаки распада
хрящей гортани и трахеи.
Отказ от предположения об алкогольном нефрите основан на отсутствии
соответствующих анамнестических данных, учитывалась принадлежность к
социализированной группе населения, нет объективных данных,
свидетельствующих о поражении pancreas, системы кроветворения,
л "егких. Но следует учитывать, что эти явления могут быть до
некоторой степени обратимы при абстиненции.
Поллиноз, аллергический нефрит протекал бы по типу сывороточной
болезни и сочетался бы с дерматитом, артритом, лихорадкой. Изменений
кожи при исследовании не найдено. Аллергологический анамнез не
отягощ "ен. Прогноз при такой форме обычно благоприятный и заболевание
скорее всего было бы излечено при первом курсе лечения.
Амилоидоз почек, хотя и поражающий преимущественно клубочки ---
амилоидная гломерулопатия (внутриклубочковое сосудистое поражение),
рассматривается как самостоятельная, причем системная болезнь
c e тареев . При обследовании пациента не найдено симптомов
никаких болезней, которые могли бы стать основными, причинными для
амилоидоза. Классические этиологические факторы --- хронические
нагноения, туберкул "ез л "егких, ятрогенные факторы. Первичный амилоидоз
представляет собой п "еструю картину своеобразного системного
заболевания (лихорадочная крапивница, макроглоссия, поражение
миокарда). Подобных объективных данных нет, а инструментальные
целенаправленные методики, например, биопсия
подслизистого слоя прямой кишки c e тареев , не применялись.
Следует помнить, что при терапии, проводимой при гломерулонефрите ---
лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, --- возможно отложение
амилоида в почечной ткани. В таком случае процесс до известной
степени обратим при специфическом лечении или прекращении антигенного
воздействия.
Также не получено данных, которые могли бы свидетельствовать о
воспалительных заболеваниях моче-половой системы. Лейкоцитурия в моче
не выраженная, УЗИ фактов не отображает, дизурии нет.
Имея все данные объективного и параклинического обследования, следует
обратить внимание, что в анализах мочи показатель относительной
плотности оста "ется в пределах нормы, и даже немного завышен.
Подобная картина нехарактерна для хронического гломерулонефрита, где
страдает концентрационная функция почек. Поэтому необходимо провести
дифференциальную диагностику с острым гломерулонефритом.
В пользу хронической формы свидетельствуют данные анамнеза:
классическое начало --- после перенесенной острой ангины через две
недели в 1985 году, появление гематурии и выявление протеинурии,
лечение в стационаре по поводу ГН, малосимптомное латентное
длительное течение заболевания.
Для уточнения степени почечной недостаточности необходимо провести
определение уровня креатинина сыворотки после нагрузочных проб.
С учетом состояния и самочувствия больного, результаты лабораторных