увеличением мезангиального матрикса c e патан .
Фокальный гломерулонефрит, болезнь Берже (Berger), или IgA,
IgG-мезангиальная нефропатия. К этой форме склоняет уже длительное
течение болезни без перехода в стадию клинических проявлений. Имеется
характерный изолированный мочевой синдром с гематурией. На биопсии
анатом описал бы тонкопетлистые клубочки, без пролиферации клеток и
без увеличения мезангиального матрикса. При иммуногистохимическом
исследовании обнаружились бы гранулярные отложения IgA, IgG и С3 c e патан .
С уч "етом нетипичности клиники можно предположить обнаружение
диффузного пролиферативного ГН, диффузного ГН с полулуниями,
диффузного ме -м -б -ра -но -з -но-про -ли -фе -ра -тив -но -го,
мембранозного гломерулонефрита, минимальных (минорных) изменений
(липоидного нефроза) c e патан,шулутко .
Лечение
Общие принципы лечения больного
В данном разделе предлагаются варианты терапии при данной форме
гломерулонефрита, с уч "етом клинических проявлений, предполагаемых
клинических форм и угрозы развития осложнений c e нефр . Суммарно
терапия складывается из следующих моментов:
enumerate
Общие рекомендации, относящиеся к образу жизни и режиму.
Диетические рекомендации, которые больной должен соблюдать в течение
многих лет.
Медикаментозная терапия.
Курортное лечение.
Режим пациента, учитывая клинику с изолированным мочевым
синдромом, должен предусматривать исключение охлаждения, простуды и
чрезмерного утомления. Больной ос -та - "ет -ся трудоспособным и
поэтому ограничения относительно небольшие c e шулутко .
Диета c e рябов также не имеет больших ограничений. Больной
может находиться на общем столе, но при этом желательно несколько
ограничить при "ем соли (до 10--12 г/сут). Питание должно быть
полноценным и разнообразным с общим содержанием белка не менее 1 г/кг
массы тела. Поскольку обычно отмечается нарастание протеинурии на
исключительно молочной диете, не рекомендуется повышать их процентное
отношение в рационе. Следует учитывать, что потребление белых сухих
грибов провоцирует нарастание гематурии. Рекомендуется также избегать
употребление пригорелых продуктов, соусов, ограничить при "ем сахара,
конфет, животного масла и маргарина.
Медикаментозное лечение имеет два основных направления.
Предлагается симптоматическое воздействие, а также патогенетическая
терапия, исходя из соображений иммунокомплексной природы страдания.
В настоящий момент симптоматические средства не следует выдвигать на
первый план, так как больного не беспокоит гипертензия, нет от "еков.
Однако, при развитии стадии клинических проявлений может возникнуть
потребность в назначении диуретиков, гипотензивных
средств c e рябов . На начальной стадии процесса лучше назначить
аминофиллин (эуфиллин) в среднетерапевтической дозе, 1--2 раза в
день. Целью такого лечения станет расширение мальпигиева клубочка
через повышение экскретируемой фракции натрия до 3--5 % (в норме она
равна 0,2 %). Помимо этого усиливаются сердечные сокращения,
улучшается почечный кровоток. В почечных клубочках аминофиллин больше
расширяет приносящую артериолу, чем выносящую, поэтому увеличивается
гидростатическое и фильтрационное давление, блокируются А-рецепторы
аденозина. В больших дозах блокируется фосфодиэстераза, что вед "ет к
повышению количества цАМФ. Увеличение фильтрации приводит к ускорению
тока первичной мочи в канальцах, при этом вода и ионы не успевают
реабсорбироваться. В латентный период рекомендуется при "ем диуретиков
растительного происхождения: лист толокнянки, брусники, соплодия
ольхи, трава хвоща, цветы василька, почки бер "езы.
Эта группа веществ обладает антисептическим действием, что
благоприятно для пациента, учитывая наличие аномалии строения почки и
риск развития пиелонефрита. Потребность назначения гипотензивных
препаратов может возникнуть при появлении признаков гипертензии.
Рекомендуется использование $ beta$-адреноблокаторов, а при высоком
давлении можно назначить гуанетидин или допегит c e шулутко .
В периоды обострения следует серь "езно рассмотреть вопрос о применении
глюкокортикоидов. Несмотря на опасность и побочные эффекты этой
группы, следует учесть, что это один из эффективнейших способов
лечения иммунной патологии c e рябов . Использование глюкокортикоидов
патогенетически обосновано вследствие их иммунодепрессивного,
противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Эффект от
использования связан со следующими моментами:
угнетение выработки антител;
снижение порозности капилляров и снижение геморрагических явлений;
подавление секреции альдостерона и возможное увеличение диуреза.
Надо учитывать, что механизм действия преднизолона многогранен: он
повышает фибринолитическую активность, активизирует кининовую
систему, подавляет секрецию альдостерона, улучшает внутрипочечную
гемодинамику, подавляет активность аутоиммунного процесса,
нормализует проницаемость мембран, подавляет воспалительные реакции.
Иммуносупрессивное действие связано с влиянием на Т-лимфоциты,
ответственные за клеточные и гуморальные иммунные реакции.
Глюкокортикоиды снижают поступление мононуклеарных лейкоцитов в
клубочки и продукцию ими интерлейкина-1, а также снимают ингибирующее
действие интерлейкина-1 на фибробласты c e шулутко .
Следует учитывать возможность повышения артериального давления и
ограничивать при "ем стероидов при возникновении гипертензии.
Показанием для назначения глюкокортикоидов может послужить обострение
с подъ "емом уровня протеинурии. Желательно при этом контролировать
иммунологическую активность. Назначать следует в виде преднизолона
или урбазона. Не рекомендуется использовать дексаметазон, так как
эффект от этого препарата значительно хуже c e рябов . Преднизолон
назначаем в дозе 60 мг/сут (до 100 мг/сут) в течении 3 недель, далее
она снижается на 5 мг в течение 4 дней, т.е. с 60 до 40 мг.
Последующее снижение --- в течение 2--3 дней по 2,5 мг. При умеренных
обострениях срок терапии можно уменьшать до нескольких дней. В случае
лечения больного преднизолоном могут быть три варианта отмены. Первый
--- когда больному препарат не помогает. Проходит 3 недели и
никакого эффекта нет. В этой ситуации препарат отменяется совсем
(естественно, постепенно). Вторая ситуация --- препарат помог очень
эффективно: исчезла протеинурия, внепочечные проявления, если они
были. В этом случае целесообразно также отменить полностью
преднизолон, а дальше проводить поддерживающую терапию
другими средствами. И возможна третья ситуация, когда
препарат помог, но недостаточно: исчезли внепочечные
проявления, нормализовался белковый спектр крови, а мочевой
синдром ещ "е сохраняется. В таком случае надо переходить на
поддерживающую терапию --- 10--15--20 мг препарата в день,
которую следует проводить длительно c e шулутко .
Синдром отмены при неадекватно быстром снижении дозы стероидов
(анорексия, тошнота, рвота, летаргия, головные боли, лихорадка,
шелушение кожи, снижение массы тела, миалгии, артралгии и
ортостатические спады артериального давления) вызываются быстро
упавшим уровнем стероидов. Кроме того, с сокращением дозы может
наступить обострение активности болезни c e шулутко .
Перемежающаяся терапия, при которой единичная утренняя доза
краткодействующего препарата да "ется через каждые 48 часов в 6 часов
утра (физиологический выброс гормонов из надпочечников), поддерживает
реактивность гипофизарно-надпочечниковой системы и препятствует
развитию синдрома Кушинга или, по крайней мере, смягчает их. То же
относится к артериальной гипертензии, склонности к инфекциям,
повышенному катаболизму азота и кальция c e шулутко .
К побочным эффектам стероидов относятся л "егкое инфицирование,
задержка натрия и воды с гипертензией и от "еками, интолерантность к
глюкозе, пептические желудочно-кишечные язвы, мышечная атрофия и
миопатия, остеопороз, асептические костные некрозы, глаукома,
катаракта. Возможны психические расстройства, медленное заживление
ран, панкреатит, панникулит и избыточная масса тела. Эти осложнения
зависят от продолжительности при "ема и дозы препаратов. Основная
неприятность --- это гормонозависимость. Она возникает чаще тогда,
когда гормоны даются малыми дозами длительное время. Надо давать
оптимальные дозы, но как можно более кратковременно. Следует сказать,
что грамотная, правильная терапия преднизолоном осложнений почти не
да "ет c e шулутко .
В стадию ремиссии стероиды назначать нецелесообразно.
Гломерулонефрит --- это иммуновоспалительный процесс.
Использование цитостатиков рекомендуется c e шулутко,рябов для
угнетения иммуногенеза и подавления реакции антиген-антитело. В связи
с этим при такой терапии следует ориентироваться на доступные
иммунологические показатели --- уровень комплемента, содержание В- и
Т-лимфоцитов и т.д., пытаясь добиться их нормализации. Также следует
контролировать состояние функции печени и электролиты сыворотки. В
качестве грубого ориентира следует использовать уровень лейкоцитов.
Однако этот показатель свидетельствует о развитии осложнений, а не о
подавлении иммунологической активности. Можно рекомендовать
азатиоприн (имуран) и циклофосфан (циклофосфамид). Значительно хуже
(вследствие выраженных токсических осложнений) 6-меркаптопурин.
Хлорбутин (лейкеран) малоэффективен и не вызывает отч "етливого
подавления иммунологических показателей. Азатиоприн, который