САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.И.МЕЧНИКОВА
Кафедра внутренних болезней N1
Зав.кафедрой: проф.А.В.Шабров
Преподаватель: асс.А.С.Литвинов
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Больная: 2 x, 64 года
Диагноз: основное заболевание -
Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.
Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца
с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуро-
томии. Недостаточность кровообращения IIБ.
сопутствующие заболевания - нет
осложнения -
Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.
Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
Куратор: студентка 2541 0 группы
лечебного факультета
Черепанова О.В.
Срок курации: 26.03-09.04/1998г.
Спб 97
.
- 2 -
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия: x
Имя: x
Отчество: x
Возраст: 64 год
Профессия: пенсионерка /не работает/
Дом. адрес:
Дата поступления: 23.03.98г.
Направлена центром семейной медицины Выборгского района.
ЖАЛОБЫ.
На момент поступления больную беспокоили одышка постоянного ха-
рактера, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-
щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости
в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий
самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения.
Больную беспокоили отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.
На момент осмотра больная предъявляет жалобы на приступы удушья
по ночам, одышку инспираторного характера при незначительной физической
нагрузке (ходьбе по коридору, лечебной гимнастике), кашель по утрам с
отделением жидкой светлой мокроты без запаха.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
В детстве страдала от частых ангин, которые протекали на фоне ги-
потрофии, без лечения. В 1954 году по поводу длительного (несколько
месяцев) субфебрилитета неясной этиологии обследована в клинике ВМА,
поставлена на учет у ревматолога в связи с формирующимся митральным
стенозом, получала специфическую терапию, назначена круглогодичная
вторичная профилактика бициллином. В последующие годы состояние боль-
ной постепенно ухудшалось, в 1969-72 гг. стали беспокоить одышка и
сердцебиения при выполнении обычной физической нагрузки, отеки голеней
в конце дня, самочувствие постепенно ухудшалось, снизилась трудоспособ-
ность, впервые возникло ощущение нехватки воздуха по ночам.
В 1973 году проведена операция комиссуротомия, послеоперационный
период был осложнен гепатитом и затяжной пневмонией, в лечение
последней длительно применялись физиотерапевтические процедуры;
заметного эффекта от операции больная не отмечает, сохранились одышка
при физической нагрузке, редкие ночные приступы удушья с затруднением
фазы вдоха, кашель с отделением жидкой пенистой, иногда вязкой слизис-
той мокроты. По поводу отеков голеней больная постоянно применяла мо-
чегонные препараты, чаще, фуросемид по 1 таблетке 1-2 раза в неделю,
после приема которого отмечала также облегчение дыхания, снижение
количества отделяемой по утрам мокроты. В 1978-79 гг. больная стала
.
- 3 -
ощущать приступы сердцебиения, чувство тяжести в области сердца,
реже - толчки, боли за грудиной, по поводу указанных жалоб были назна-
чены антиаритмические препараты, верапамил, панангин. В 1990 году по
поводу жалоб на сжимающие боли за грудиной,толчкообразные сердцебиения
с согласия больной была проведена электрическая дефибрилляция сердца,
которую больная перенесла тяжело, и с которой связывает возникновение
мерцательной аритмии и отяжеление течения основного заболевания.
С 1991-92 гг. больная стала замечать ухудшение общего состояния,
особенно усиления одышки и кашля при повышенной влажности, на холодном
воздухе, а также после холодного (комнатной температуры и ниже) питья.
Постепенно к инспираторной одышке присоединился экспираторный компо-
нент, превалирующий на фоне переохлаждения.
В последние годы одышка смешанного характера постоянна, резко
усиливается при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, ощуще-
ние жидкости в грудной полости, кашель с отделением до полстакана
жидкой мокроты, усиливающий сердцебиение и ощущение перебоев, заболе-
вание протекает без периодов заметных ремиссий, больная ощущает облег-
чение после эвакуации мокроты, а также сразу после приема мочегонных
препаратов с постепенным последующим ухудшением самочувствия, увеличе-
нием количества мокроты и нарастанием отеков. Больная связывает ухуд-
шение состояния с охлаждением, физической нагрузкой, а также повышени-
ем влажности воздуха. Больная ежедневно принимает дигоксин, лекоптин,
аспаркам; фуросемид - 1 раз в неделю. Беспрерывно получает бициллин по
поводу ревматизма. Для купирования приступов удушья больной предложены
ингаляции глюкокортикоидов (беклометазон), эффекта от которых больная
не отмечает. Положительный эффект дают ингаляции отваром сосновой хвои,
горячие ножные щелочно-солевые ванны, способствующие отхождению мокро-
ты, с чем больная связывает улучшение самочувствия. Ежедневно занима-
ется дыхательной гимнастикой по Стрельниковой ( каждое упражнение
включает 8 коротких активных вдохов с 1 последующим выдохом), отмечает
положительный эффект.
Последняя госпитализация - в мае 1997 года для переосвидетельст-
вования инвалидности, больная обследована, проведено лечение явлений
сердечно-сосудистой недостаточности, включившее сердечные гликозиды,
антиангинальные, гипотензивные, мочегонные, седативные препараты.
Больной была предложена операция по поводу митрального стеноза, боль-
ная от операции отказалась.
Последние ухудшение - в течение 2-х месяцев; отмечает усиление
приступов удушья, увеличение количества мокроты, нарастание отеков,
появления тяжести в правом подреберье. По поводу тяжелого приступа
удушья вызвала районного терапевта, с направлением которого санитарным
транспортом доставлена в клинику 16 павильона СПбГМА.
.
- 4 -
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в 1933г в Ленинградской области, отставала в росте и
развитии в связи с голодом военных лет, также как часто длительно бо-
леющая, В Ленинграде - с 1952 года. Образование среднее техническое.
Работала на предприятии "Светлана" в канцелярии, профессиональных
вредности отрицает. Выход на пенсию по достижении возраста, инвалид
II группы с 1990 года по соматическому заболеванию, в настоящее время
не работает. Незамужем, детей нет, живет одна в отдельной квартире,
в постороннем уходе не нуждается, бытовые условия удовлетворительные.
Перенесённые заболевания.
Хронический тонзиллит в детстве.
1973 год - правосторонняя пневмония.
1973 год - гепатит.
Хирургические вмешательства.
тонзиллэктомия - 1956, секторальная резекция левой молочной
железы /фиброаденоматоз/- 1972, комиссуротомия - 1973.
Гемотрансфузии - 1973 год, в стационаре, без осложнений.
Наследственность.
Наблюдает онкологические заболевания в семье (рак желудка,
рак гортани). Наследственные, аутоиммунные заболевания у
близких родственников отрицает.
Гинекологический анамнез.
Б-4, Р-0, А-4. В менопаузе с 46 лет.
Вредные привычки. Отрицает.
Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции на пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть
животных, бытовую пыль отрицает. Отмечала кожные проявления
гиперчувствительности к триампуру. Прочие лекарственные препараты
переносит хорошо.
Эпидемиологический анамнез.
Желтуха в 1973 году после операции и гемотрансфузии.
Туберкулёзом, малярией, острыми кишечными, и другими инфекционными,
в том числе венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфициро-
вана. Контакт с инфекционными больными отрицает. С больными животными
контакт отрицает.
Гемотрансфузии - в 1973 году, без осложнений. В течение последних
6 месяцев инъекции проводились младшим медицинским персоналом в специ-
ализированной поликлинике, инъекции в домашних условиях отрицает.
Последние 6 месяцев за пределы области не выезжала.
Стул регулярный, ежедневный, оформленный, обычной окраски, без
патологических примесей, безболезненный.
Страховой анамнез.
Не работает, инвал
ид II группы по соматическому заболеванию.
.
- 5 -
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение инфантильное. Рост 155 см, вес 46 кг, нормостениче-
ский тип конституции, выглядит значительно старше своих лет.
Кожные покровы бледные, на лице - цианотический румянец в виде
"бабочки", акроцианоз. Кожа умеренно влажная, неэластичная, тургор
значительно снижен.
Слизистые губ резко цанотичны, слизистые рта и мягкого нёба суб-
атрофичны, чистые, влажные, небные миндалины отсутствуют.Зубы частично
утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию.
Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Оволосение по женскому типу, скудное. Волосы седые, тусклые, лом-
кие. Ногти на руках и ногах утолщены, форма сохранена.
Подкожножировая клетчатка выражена скудно, пониженное питание
особенно заметно на конечностях. Периферические лимфатические узлы
(подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые,
паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тка-
нями и между собой не спаянные. Пастозность голеней.
Мышечная система: мышечная масса недостаточна, тонус снижен, бо-
лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп
мышц нет.
Деформации костей и суставов не наблюдается, изгибы позвоночника
сохранены, конечности симметричны. Движения в суставах в полном объеме,