Кафедра хир. болезней
Зав кафедры: проф. Лохвицкий С.В.
Ассистент: Бабешкин В.П.
Куратор: студент 410 группы Л/Ф
Пак А.М.
Предварительный диагноз: Язвенная болезнь, хроническая язва тела
желудка осложненная кровотечением
Клинический диагноз: Язвенная болезнь, хроническая язва тела
желудка осложненная кровотечением
КАРАГАНДА 2000.
1. Ф.И.О.
2. Возраст 28 лет (14.10.72г.)
3. Пол жен.
4. Национальность немка
5. Домашний адрес РК, г.Караганда, Окт. район, 16-47-11
6. Место работы пекарня
7. Должность формовщица
8. Дата и час поступления 25.09.00г., 10:55.
9. Предварительный диагноз Язвенная болезнь, хроническая язва тела
желудка осложненная кровотечением
10. Клинический диагноз Язвенная болезнь, хроническая язва тела
желудка осложненная кровотечением
11. Название операции (дата, вид Лапаратомия. Гастротомия. Прошивание
обезболивания). язвы желудка. Дренирование брюшной
полости.
12. Послеоперационный диагноз Язвенная болезнь, острая язва тела
желудка осложненная кровотечением
13. Исход Выздоровление.
ЖАЛОБЫ
· на слабость, головокружение
· на боли в собственно эпигастральной области ноющего характера
· кал черного цвета
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
За 5 дней до госпитализации, на работе, почувствовала сильную слабость, отмечалась потеря сознания. Вечером того же дня обратила внимание на кал черного цвета. 23.09.00г. обратилась к участковому врачу, была направлена в МКБ №1 для обследования и лечения, с 25.09.00 находится на стационарном лечении в хирургическом отделении. Считает себя больной в течение 5 лет, когда впервые появились слабость, головокружение, ноющие «голодные» боли в собственно эпигастральной области, которые носили сезонный характер, и исчезали после еды, а также частая кислая отрыжка. При обследовании был поставлен диагноз язвенная болезнь желудка. Ранее не лечилась.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась 14.10.72г. в городе Караганде. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее специальное образование.
Семейная жизнь: не замужем. Детей нет.
Наследственность не отягощена.
Профессиональный анамнез: Трудовую деятельность начала с 18 лет. Рабочий день был нормирован, работа не была связана с какими-либо профессиональными вредностями. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.
Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.
Перенесенные заболевания: Частые простудные заболевания.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: курит табак(4-5 сигарет в день), алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного
Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больной пассивное. Тип телосложение - нормостенический. Рост - 156 см., масса тела - 47 кг. Нарушение осанки и походки не отмечается. Отмечается бледность кожных покровов. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Температура тела 36,7 градусов.
Кожные покровы
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Очагов кровоизлияния не наблюдается. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен, ногти не изменены.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожный жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Отеков нет.
Лимфатическая система
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации не определяются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
Щитовидная железа
Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Молочные железы
Обычной формы, выделений из соска нет. Патологических образований при пальпации не выявлено.
Мышечная система
Жалоб нет, общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система
Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза и конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Исследование суставов
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца и крупных сосудов
При осмотре сосудов шеи не отмечается пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена.
Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и пульсация в эпигастральной области отсутствуют.
Пальпация области сердца
Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца: правая - 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 м/р: левая - по левой среднеключичной линии в 5м/р; верхняя - на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см. кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины; левая - 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне 3 м/р. Поперечник абсолютной тупости сердца - 6,5 см.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 м/р по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца нормальной звучности. Шумов нет.
Исследование сосудов
Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными стенками.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Капиллярный пульс не определяется.
При аускультации артерий патологических изменений нет.
АД - 100/70 мм.рт.ст.
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений нет.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Исследование верхних дыхательных путей
Дыхание через нос свободное. Ощущений сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании нет. Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.
Осмотр грудной клетки
Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки
При пальпации болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание немного ослаблено в симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия легких
| Справа | Слева | |
| Верхняя границаСпередиСзадиШирина поля КренигаНижняя границаОкологрудинная линияСреднеключичная линияПер. подмышечная линияСред. подмышечная линияЗадн. подмышечная линияЛопаточная линияОколопозвоночная линияПодвижность нижнего краяСреднеключичная линияСредн. подмышечная линияЛопаточная линия | 4 см. над ключицейна уровне остистого отростка YII шейного позвонка5 см.4 м/р5 м/рYI реброYII ребро7 м/р8 м/ростистый отросток X грудного позвонка± 2 см.= 4 см.- 1,8 см.+ 2 см.= 3,8 см.- 1,5 см. + 2,5 см.= 4 см. | 4,5 см. над ключицейна уровне остистого отростка YII шейного позвонка5 см.5 м/р6 м/р7 м/рYIII реброостистый отросток IXгрудного позвонка± 1,8 см.= 3,6 см± 1,8 см.= 3,6 см. |
Аускультация легких
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы санированы.
Язык нормальной величины и формы, влажный, слегка обложенный беловатым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.