Міністерство охорони здоров’я України
Дніпропетровська державна медична академія
Кафедра інфекційних хвороб
Хворої: Виниченко Ирини Петрівни
Діагноз: вірусний гепатит А, жовтяна форма, середнього ступеню важкості
Куратор: студент 5 курса,
ІІ мед/фак., 102 гр., 6 десятка
Початок курацІІ: 05.02
Кінець кураціі: 15.02
ДНІПРОПЕТРОВСЬК 2001
1. Виниченко Ирина Петровна
2. 31 год
3. Пол женский
4. Адрес Бад. Уютная, 5б
5. Место работы: не работает
6. Профессия: техник-технолог
7. Поступила 01.02.01
Направлена ГБ№15 с диагнозом: вирусный гепатит, желтушная форма.
Больная жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, головные боли.
Заболела 23 января, когда появилось повышение температуры до 38, головные боли, общая слабость, снижение аппетита. 26 января состояние ухудшилось(перестала подниматься с постели из-за боли в мышцах и суставах, повысилась температура). 27 января больная обратила внимание на желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи.
31 января обратила внимание на посветление кала. 1 февраля обратилась к врачу и была направлена в стационар.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Случаев заболевания среди окружающих больного дома не установлено. Ранее вирусным гепатитом не болела. Образ и условия жизни больной удовлетворительные(не проживает эпидемически неблагоприятной местности; грызунов дома нет). Соблюдает правила личной гигиены. Питается в основном дома, но в течении нескольких месяцев употребляла пирожки, купленные на базаре. Водоснабжение центральное. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев не было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, вен. заболевания, малярию, кишечные заболевания отрицает. Перенесенные раньше инфекционные заболевания – детские инфекции.
Родилась в г. Днепропетровске в 1969 г. В школу пошла в 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. После школы поступила и закончила техникум. Образование среднее специальное. Не замужем. Детей нет. Мать и отец здоровы.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания и операции: в детстве – грипп, ОРВИ, детские инфекционные болезни.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и бытовых веществ отрицает. Аллергических заболеваний у родителей нет.
День болезни: 13й день болезни.
День пребывания в стационаре: 5й.
Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 63 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.
Кожные покровы и склеры интенсивно иктеричны. Язык влажный, обложен белесоватым налетом.
Костно-мышечная система.
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластичной консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система
Пульс 72 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. АД 120/90 мм рт.ст.
Верхушечный толчок по среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности(около 3,5 см).
Перкуссия сердца: граница относительной сердечной тупости
| граница | местонахождение |
| правая | На 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | В 3-м межреберье по l.parasternalis |
| левая | По среднеключичной линин в 5 межреберье |
Перкуторные границы абсолютной тупости
| граница | местонахождение |
| правая | У левого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | На 4 ребре по левому краю грудины |
| левая | На 1 см кнутри от среднеключичной линии |
Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. ЧД 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание неизмененное.
Перкуссия легких: при сравнительной перуссии легких над всей поверхностью определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
| Линия | Справа | Слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.axillaries anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaries media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaries posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| Слева | Справа | |
| Спереди | 5 см | 5 см |
| сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краев:
| Справа | 7 см |
| слева | 7 см |
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система органов пищеварения
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба влажная, розовая. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот симметричен, мягкий, безболезненный, брюшная стенка не участвует в акте дыхания.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Печень: верхняя граница по 6 ребру, нижняя граница +1,0+2,0+3,0 ниже края реберной дуги, средней плотности, край закруглен. Селезенка +0,5 ниже края реберной дуги.
Мочеиспускание в норме. Моча насыщенная. Стул 1 раз в сутки, оформлен, кал ахоличен.
Мочевыделительная система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система.
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована на месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больной на общую слабость, быструю утомляемость, головные боли; на основании данных анамнеза заболевания: заболевание характеризуется цикличностью и периодизацией – начало острое, преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта ( общая слабость, головные боли, боли в мышцах и суставах ), через 4 дня после начала заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи; на основании эпидемиологического анамнеза: в течении нескольких месяцев употребляла пирожки, купленные на базаре; на основании данных объективного исследования: кожа и склеры иктеричны, увеличение печени – выходит на 3 см из под края реберной дуги, край плотный, закруглен; можно поставить предварительный диагноз вирусный гепатит А.
Симптомокомплекс у данной больной позволяет поставить диагноз вирусного гепатита А с фекально-оральным механизмом передачи. Однако некоторые из симптомов при этом симптомокомплексе встречаются и при других заболеваниях, что требует дифференциальной диагностики. Таким образом необходимо дифференцировать заболевание у больной с желтушной формой лептоспироза, гемолитической желтухой.
При вирусном гепатите и желтушной форме лептоспироза, выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Для лептоспироза также важны данные эпиданамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными примерно 30 дней до заболевания, что больная отрицает. Также различны и преджелтушные периоды у этих заболеваний. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерны миалгии ( для лептоспироза вообще характерен полимиалгический синдром ), особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляться герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. Этих симптомов у нашей больной не выявлено. При гепатите А, астено-вегетативной преджелтушного периода ( у нашей больной ) наблюдаются жалобы на головные боли, общую слабость, боли в мышцах и суставах. Также как и при лептоспирозе с возникновением желтухи симптомы интоксикации уменьшаются. Но при лептоспирозе в желтушном периоде могут быть выявлены геморрагический синдром и поражение почек ( анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотемию ), чего нет у нашей больной. Окончательно отдифферецировать эти заболевания позволяют лабораторные методы.