РГМУ
Кафедра нервных болезней пед.факультета
Зав.кафедрой профессор,д.м.н. Петрухин А.С.
Преподаватель асп.Котий С.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.больного :XXX
Дата поступления в стационар: 19.03.2002
Дата курации: с 22.03.2002 по 25.03.2002.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание : Невропатия лицевого нерва справа.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь.
Куратор: студентка 4 курса 444 группы пед.ф-та РГМУ
Игнатенко Л.А.
Москва,2002 год
1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.ФИО-XXX
2.Пол-женский
3.Дата рождения-XXX
4.ПМЖ: XXX
5 профессия: XXX
6.Дата поступления:19.03.2002.
7.Дата курации:с 22.03.2002 по 25.03.2002
2.ЖАЛОБЫ
На перекошенное лицо,незначительное слезотечение из правого глаза, невозможность улыбки,не может сомкнуть правый глаз.
3.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESISMORBI)
18 марта настоящего года ,после переохлаждения,почувствовала дискомфорт,проявляющийся стреляющими и ноющими болями в правом ухе и незначительную головную боль.На следующий день больная обнаружила перекос лица,несмыкание правого века.опущение угла рта справа.После чего обратилась к врачу по месту работы и была госпитализирована.Также больная отмечает появившееся слюнотечение,которое прекратилось 21 марта.
4.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Родилась в Москве в 1938 году.Имеет высшее техническое образование,работает ведущим инженером в АО МГТС.Перенесла 2 беременности под контролем врача,которые закончились рождением дочерей.Жилищно-бытовые условия хорошие.Живет одна.Режим питания не соблюдает.Отдает предпочтение мясу.Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: свинка в 1967 году и операция по удалению миомы матки.Отмечается аллергия на первый луч весеннего солнца.Туберкулез, венерические болезни, малярию, гепатит, брюшной тиф отрицает.
5.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Не отягощена.
6.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ(STATUSPRAESENS)
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Общее состояние пациента: средней тяжести
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое, осанка прямая.
Температура тела: 36.7 С
Выражение лица: спокойное
Кожные покровы: бледно-розового цвета, чистые
Ногти, волосы и видимые слизистые: ногти обычной формы, розового цвета;
волосы блестящие; видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. Зев: розового цвета, чистый. Склеры: обычного цвета (белые), блестящие.
Лимфатические узлы:неувеличены.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно.
Костно-.иышечная система: Без патологии.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
При осмотре форма носа не изменена,носовое дыхание не затруднено. Деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостенической формы: эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны.
Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=18 в минуту. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный. При топографической перкуссии: границы легких не изменены.Аускультация:
везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре:. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный - площадь 1 см, умеренной силы и величины, положительный. Сердечный толчок не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса в минуту-100 ударов.Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС=Ps=100’. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД(рабочее)- 160/90 мм рт.ст.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Язык с налетом,влажный.
Живот овоидной формы, участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют, грыжевых выпячиваний нет. Стул регулярный.При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.Асцита нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.
СЕЛЕЗЕНКА И ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
При перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка и поджелудочная железа не определяется. При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины в правом и левом подреберьях нет.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, болезненности при пальпации нет. При осмотре области мочевого пузыря над лобком выбухания нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Болезненности в области мочеточниковых точек нет.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря после его опорожнения -тимпанический перкуторный звук.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Кожа эластична, имеет умеренную влажность, на ладонях и подошвах влажность слегка повышенна. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Оволосение по женскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Общемозговые симптомы: сознание ясное, ориентирована.Головных болей,тошноты,рвоты,судорог нет.
Менингиальные симптомы:поза свободная. Ригидности мышц затылка нет. Симптомы Кернига, Брудзинского (верх., сред, ниж.), а также Мейтуса и Фанкони отрицательные.Светобоязнь, гиперестезия, гиперакузия отсутствует.
Исследование черепно-мозговых нервов
I пара - обонятельный нерв. Обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует. Обонятельных галюцинаций не отмечается.
П пара - зрительный нерв. Острота зрения снижена.Поля зрения не сужены (концентрическое сужение полей зрения, выпадение отдельных участков-скотома, гемианопсия: гомонимная и гетеронимная - битемпоральная биназальная, квадрантная - отсутствуют). Цветоощущение сохранено. Отсутствуют врожденные (ахроматопсия, дисхроматопсия, дальтонизм) и приобретенные (ксантопсия и др.) расстройства светоощущения. Глазное дно:диски зрительных нервов бледно-розовые, артерии сужены, вены полнокровны, извиты.
III, IV, VI пара - глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы. Глазные щели асимметричные (D>S).Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живая.Конвергенция не нарушена.Аккомодация в норме. Синдром Аргайла Робертсона ,Бернара -Горнера, Гертвига - Мажанди отрицательные.
V пара - тройничный нерв. Движения нижней челюсти не ограничены. Напряжения жевательных мышц нет,трофика не нарушена. Боли и парестезии в лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна.Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижечелюстной рефлексы снижены,D>S.
VII пара - лицевой нерв. Асимметрия лица,лагофтальм справа, слезотечение.На пораженной стороне справа:сглаженность носогубной складки и усиление асимметрии при надувании щек и оскаливании зубов (опущение правого угла рта),свисает щека и асимметрия лобных складок при поднимании бровей; на пораженной стороне угол рта неподвижен , невозможна улыбка,жидкая пища выливается изо рта.Глазные яблоки равномерно увлажнены. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен.
VIII пара - преддверно - улитковый нерв. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S, гипакузия, акузия отсутствуют. Вестибулярная система: головокружение в покое и при движении отсутствует.Нистагм не отмечается. Жалоб на тошноту и рвоту нет.
IX, Х пара – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание не затруднено. Фонация и артикуляция не изменены (отсутствует гнусавость голоса). Отсутствует поперхивание. Мягкое небо подвижно. Небные и глоточные рефлексы живые,S=D. Саливация умеренно повышена. Вкус на задней 1/3 языка на горькое и соленое сохранен. Голос громкий, чистый.
XI пара - добавочный нерв. Голова расположенапо средней линии.. Поднимание плеч не затруднено. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной мышцы не снижена.Кривошеи нет.
XII пара - подъязычный нерв. Язык расположен во рту и при высовывании по средней линии.Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют. Дизартрии не отмечается.
Симптом орального автоматизма отсутствует.
Двигательная сфера
При осмотре атрофии мышц,истинных гипертрофий мышц, псевдогипертрофий нет.Фибриллярные и фасцикулярные подергивания в мышцах нет. Контрактур и ретраксии нет. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме. Объем активных движений в обеих конечностях полный.Парезов,параличей нет. Проба Мингаццини-Барре отрицательны. Ходьба не затруднена.Сила мышц в дистальных и проксимальных отделах справа и слева — 5 баллов. Тонус мышц не изменен.
Сухожильные и надкостничные рефлексы
· С верхних конечностей: