Перкуссия
Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.
Пальпация
Мочевой пузырь не пальпируется.
Болевые точки безболезненны.
Нервная система и органы чувств
Осмотр
Состояние психики: ясное сознание, ориентирована в месте и времени, общительна, адекватно воспринимает вопросы.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют.
Двигательная сфера: снижена. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений.
Вегетативная нервная система без особенностей.
IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови.
от 21.01.99.
| Показатели | Результат | Норма | Разряд |
| Гемоглобин | 118 | 120,0-140,0 | г/л |
| Эритроциты | 4,4 | 3,9-4,7 | 1012/л |
| Цветовой показатель | - | 0,85-1,05 | - |
| Лейкоциты | 6,7 | 4,0-9,0 | 109/л |
| Моноциты | 6 | 3-11 | % |
| Эозинофилы | 5 | 0,5-5 | % |
| Лимфоциты | 26 | 19-37 | % |
| Тромбоциты | - | 180,0-320,0 | 109/л |
| СОЭ | 5 | 2-10 | мм/ч |
от 25.01.99.
| Показатели | Результат | Норма | Разряд |
| Гемоглобин | 134 | 120,0-140,0 | г/л |
| Эритроциты | 3,6 | 3,9-4,7 | 1012/л |
| Цветовой показатель | - | 0,85-1,05 | - |
| Лейкоциты | 6,6 | 4,0-9,0 | 109/л |
| Моноциты | 2 | 3-11 | % |
| Эозинофилы | 1 | 0,5-5 | % |
| Лимфоциты | 43 | 19-37 | % |
| Тромбоциты | - | 180,0-320,0 | 109/л |
| СОЭ | 20 | 2-10 | мм/ч |
Б/х крови.
23.01.99.
| Показатель | Значение | |
| Общий белок | 65 | г/л |
| Фибриноген | - | м/г% |
| Мочевина | - | ммоль/л |
| Креатинин | - | ммоль/л |
| Холестерин | - | ммоль/л |
| Трииглицериды | - | ммоль/л |
| b - Липопротеиды | - | ммоль/л |
| Билирубин общ. | 12,6 | мкмоль/л |
| связ. | 0,2 | мкмоль/л |
| Калий | - | ммоль/л |
| Натрий | - | ммоль/л |
| АлАТ | 24 | ммоль/л |
| АсАт | 28 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,2 | мкмоль/л |
Анализ мочи по нечипоренко
19.01.99.
| Показатель | Результат |
| Лейкоциты | 452,0 млн/л. |
| Эритроциты | Нег. |
| Цилиндры | Нег. |
05.02.99.
| Показатель | Результат |
| Лейкоциты | 230,0 млн/л. |
| Эритроциты | 1,0 млн/л |
| Цилиндры | Нег. |
Анализ мокроты.
23.01.99.
| Цвет | Сер. |
| Характер | Слизистый |
| Консистенция | Вязкая |
| Эпителий | Ум. Колич. |
| лейкоциты | 25-30 в п/зр. |
| Волокна | Нег. |
| Спирали Куршмана Кристаллы Шарко-Лейдена |
Результаты микробиологического исследования чувствительности выделенных культур к химиотерапевтич. препаратам.
25.01.99.
Материал: Мокрота
Выд. Культура: Стрептококк
| Пенициллин | Уст |
| Оксациллин | Чувст |
| Ампициллин | Мало чувст |
| Карбенициллин | Чувств |
| Эритромицин | Чувст |
| Ристомицин | Уст |
| Левомицетин | Уст |
| Тетрациклин | Уст |
| Цефазолин | Чувст |
| Ванкомицин | Чувст |
| Азлоциллин | Чувст |
Рентгенография грудной клетки
от 25.01.99.
Легочные поля повышенной прозрачности, эмфизема с явлением диффузного пневмосклероза.
Легочный рисунок деформирован, усилен с явлениями гипертензии в сосудах малого круга.
Выявляются инфильтративные изменения в базальном отделе левого легкого.
Структура корней сохранена, умеренно расширены, утолщены за счет гипертензии в малом кругу кровообращения.
Синусы свободны.
Купол диафрагмы четкий с обеих сторон.
Тонус сердца сохранен, оба желудочка равномерно расширены.
Подчеркнута тень аорты.
Тень средостения не расширена
Заключение: Левосторонняя бронхопневмония.
УЗИ.
04.02.99.
Печень: размеры увеличены - 13,5; контуры-ровные; плотность - средняя; структура-однородная.
Vv. Cava et portae: норма
Желчный пузырь: размер не увеличен; стенки 0,2 см.; форма овоидная; просвет пузыря гомогенен; общий желчный проток не увеличен.
Поджелудочная железа: размеры не увелич.; контуры неровные, четкие; эхогенность незначительно диффузно повышена.
Селезенка: размер не увелич.; контуры ровные.
Почки:
| Правая | Левая | |
| положение | обычное | Обычное |
| Форма | овоидная | Овоидная |
| размеры | N | N |
| контуры | ровные | Ровные |
| Консист. | Уплотнена, с наличием умерен. Кол-ва микролитов по 0,3-0,5 см | Уплотнена, с наличием умерен. Кол-ва микролитов по 0,3-0,5 см |
| В верхнем полюсе определяется жидкостное включение до 1,3 см в Æ |
ЭКГ.
21.08.98.
Синусовый ритм. Поворот электрической оси сердца влево. Функция проведения не нарушена (P - Q = 0,14 c., QRS = 0,08 c.). Отмечается небольшая гипертрофия левого желудочка.
25.08.98.
По сравнению с ЭКГ от 21.02.99. без особой динамики.
X. Клинический диагноз и его обоснование.
Острая левосторонняя бронхопневмония, средней тяжести. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность I-II.
Исходя из истории данного заболевания, а именно, начало заболевания наступило на фоне обострения хронического бронхита, в начале целесообразно верифицировать диагноз хронического обструктивного бронхита. Постановка данного диагноза основана на следующих моментах:
· Жалобы больной
на частые рецидивы заболевания (до 3-4 раз в осенне-зимний период), которые сопровождаются повышением температуры до 38 °С, в дальнейшем присоединение кашля, количество мокроты незначительно и немного увеличивается к концу очередного обострения. Одышка начинает беспокоить только при физическом напряжении.
· Истории настоящего заболевания:
со слов больной страдает данным заболеванием примерно десять лет. В последние 3-4 года частота обострений увеличилась. При первых приступах заболевания обратилась к участковому терапевту, который на протяжении 5 лет ставил диагноз ОРВИ. Больная самостоятельно принимала антибиотик (эритромицин), что приводило к заметному улучшению состояния. Это подтверждает бактериальную этиологию заболевания, что в большинстве случаев характерно для обострений хронического бронхита. Диагноз хронического бронхита был поставлен 3 года назад, после смены участкового терапевта.
· Данных лабораторных исследований:
Наиболее информативно в этом случае результаты исследования функции внешнего дыхания, из которых следует наличие обструктивных изменений у данной больной. Результаты других лабораторных исследований не достоверны в отношении подтверждения диагноза хронического бронхита, а скорее указывают на основное заболевание и тяжесть его течения.
Таким образом, постановка диагноза хронического обструктивного бронхита ставится преимущественно на основании жалоб больной, истории заболевания, а так же результатов исследования функции внешнего дыхания.
Постановка диагноза острая левосторонняя бронхопневмония средней тяжести основывается на определенных данных:
· Жалоб больной и истории настоящего заболевания:
Со слов больной заболевание началось на фоне обострения хронического бронхита и проявлялось в виде: повышения температуры до 39,0-39,2°С в течение суток; сопровождалось незначительным, кратковременным ознобом; усилением кашля; появлением чувства стеснения и незначительной тяжести в левой половине грудной клетки ("чуть ниже лопатки"); незначительным усилением одышки. После госпитализации состояние заметно улучшилось после назначения антибиотикотерапии.
· Осмотра: При аускультации выявляются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы по задней подмышечной и лопаточной линиям.
· Лабораторных исследований:
В анализе крови выявляются неспецифические признаки воспаления ( СОЭ до 20мм/ч), в то же время лейкоцитоз не определяется. По данным обзорной рентгенографии грудной клетки выявляются инфильтративные изменения в базальных отделах левого легкого.
Суммируя перечисленные данные, можно с большой вероятностью поставить диагноз бронхопневмонии, для которой характерно более длительное начало, невыраженные симптом интоксикации, незначительные признаки воспаления (температура, носящая достаточно постоянный характер, невысокие цифры СОЭ и количества лейкоцитов) у данной больной. Сторона поражения определяется методом аускультации и по результатам обзорной рентгенографии грудной клетки. Средняя тяжесть течения заболевания ставится на основании пожилого возраста больной (75 лет), а так же наличие в анамнезе хронических инвалидизирующих заболеваний (артериальная гипертензия, хронический обструктивный бронхит), что позволяет отнести больную в данную группу, хотя невысокая температура (в среднем 37,6°С) и отсутствие лейкоцитоза (6,6 млн/л) характерно для легкой степени течения заболевания.