Дыхательная недостаточность I-II ставится на основании жалоб больной - появление одышки при подъеме по лестнице (2 этаж) или при прохождении по прямой около 200 метров, а так же по результатам исследования функции внешнего дыхания.
XI. Этиология и Патогенез.
В последние десятилетия прогрессивно увеличивается заболеваемость различными формами ХОЗЛ, и прежде всего хроническим обструктивным бронхитом. Наличие хронического бронхита оказывает значительное влияние на течение острой пневмонии и нередко способствует затяжному разрешению воспалительного процесса. В этой связи представляет интерес изучение особенности этиологической структуры острой пневмонии, возникающей на фоне хронического бронхита. Как известно, основным возбудителем острой внегоспитальной бронхопневмонии является пневмококк (до 90% случаев), особенно VI, VII, XII, XIX, XXIII серотипов; а также кишечная палочка, легионелла, микоплазма, на долю которых приходится незначительный процент заболеваемости у здоровых людей. У людей, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких, в частности хроническим обструктивным бронхитом, происходит изменение этиологической структуры при заболевании острой бронхопневмонией. Так анализ результатов микробиологического исследования мокроты больных с сопутствующим хроническим бронхитом, показал, что в возникновении острой пневмонии на фоне хронического бронхита ведущую роль играют микробные ассоциации (микст - инфекция), они встречаются с частотой 73,5±6,3%. Один вид бактерий высевался, при наличии хронического бронхита лишь 26,5±6,3%. Основной спектр бактерий, высеваемых при смешанных инфекционных поражениях следующий: пневмония, гемофильные бактерии, нейссерии, стафилококки, хотя в основном наиболее часто встречаются ассоциации пневмококка с другими видами микроорганизмов, чаще H. Influenzae.
Среди этиологических факторов фонового заболевания - хронического обструктивного бронхита выделяют следующие:
1. Длительное воздействие на дыхательные пути аэрополлютантов ( табачный дым, промышленная пыль, СО, диоксиды азота и серы, озон, синтетические материалы).
2. Рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции (коклюш, парагрипп).
3. Термические и химические ожоги верхних дыхательных путей
4. Климато-погодный фактор (холодная и влажная погода или обстановка)
5. Генетический (врожденный дефициит a1-антитрипсина)
Наиболее вероятными факторами заболевания у данной больной послужило длительное воздействие аэрополлютантов (работа на стройке), рецидивирующие инфекции дыхательных путей, а так же климато-погодный фактор, который, возможно, выполнил роль пускового механизма еще и для развития острой пневмонии.
Основные патогенетические механизмы развития острой пневмонии:
- Развитие инфекционного процесса.
- Нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения.
- Нарушение микроциркуляции в очаге поражения.
- Экссудация и миграция гранулоцитов в очаг.
- Нарушение клеточного и гуморального иммунитета.
- Нарушение в системе антиоксидантной защиты.
Пути проникновения инфекции в ткань легких: бронхиальный, гематогенный, лимфогенный. Наиболее часто инфекция опускается вниз по бронхам, чему способствуют различные врожденные или приобретенные (как в этом случае наличие у больной хронического обструктивного бронхита) дефекты элиминации инфекционных агентов, нарушение мукоцилиарного клиренса, недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, снижение кашлевого рефлекса, нарушение бронхиальной проводимости, дефекты сурфактантной системы легких и др. Тяжесть течения острой пневмонии определяется прежде всего патогенностью микроорганизма и реактивностью макроорганизма (которая в данном случае была снижена: невысокая температура, отсутствие лейкоцитоза).
XII. Лечение.
При назначении лечения необходимо учитывать наличие у больной помимо бронхопневмонии и хронического обструктивного бронхита - гипертонической болезни и стенокардии напряжения.
Острая бронхопневмония: лечение больных пневмонией наиболее эффективно в отношении выздоровления и присоединения осложнений лишь при раннем его назначении.
1 Необходимость госпитализации данной больной обусловлена следующим: возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих серьезных заболеваний, отсутствие адекватного ухода на дому.
2 Постельный режим соблюдается больным на протяжении всего периода лихорадки и интоксикации.
3 Лекарственная терапия, которая включает следующие препатраты:
- Антибиотики: использование в перву очередь пенициллинового ряда -
ампициллин 1-2,0х4 р/д (в/м)
Целесообразно назначения комбинированной антибиотикотерапии, т. к. имеются для нее показания: наличие сопутствующей патологии, состояние иммунодефицита, добавление аминогликозидов - гнтамицин 80 мгх2 р/д (в/м).
Длительность терапии определяется наличием положительной динамики в течение заболевания, улучшением общего состояния, снижение температуры тела, интоксикации. Необходимо продолжать прием антибиотиков еще 4-5 дней после исчезновения основных проявлений пневмонии.
- Отхаркивающие: средства назначаются для дренажа бронхиального дерева, особенно сегментарного бронха пораженного очага:
бромгексин 1тх3 р/д, так же возможно прием настоев трав, которые так же восполняют водный фонд организма, что необходимо при потре жидкости с потом ( ностои малины, мать-и-мачехи, багульника, подорожниак и др.), обратить внимание на сердечную патологию.
- Иммуномодуляторы: необходимы для коррекции иммунного статуса, которыц по косвенным данным больной снижен
витамины аскорбиновая кислота 1,0х1 р/д; Sol, В1;6 3% 1mlх 1 р/д; вит. Е 10% 1,0х 1 р/д.
4. Физиотерапия: применяется после острого периода. Наиболее эффективно использование ингаляций бронхолитиков:
атровент 2 инг.х3 р/д, так же возможно применение b2 -агонисты.
Возможно проведение ЛФК под контролем специалиста.
Хронический обструктивный бронхит лечится как фоновое заболевание и включает следующее:
1. Расширение бронхов, у половины больных наступает улучшение функции дыхания
· Метилксантины : эуфиллин 1т.х3 р/д.
· Холинолитики: атровент 2 инг.х3 р/д
2. Отхаркивающие средства дают слабоположительный эффект. Мягкие гидратирующие аэрозоли могут дать преходящее улучшение бронхиального дренажа.
3. ЛФК, позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, улучшить общее состояние больной (обратить внимание на наличие полиартрита)
ИБС: Стенокардия: используются следующие группы препаратов (в основном как поддерживающая терапия, для профилактики осложнений)
1. Коронародилататоры:
Папаверин - таблетки по 0.04 - 0.08 3-4 р/д. Эуфиллин - 0.1х 2 р/д.
2. Группа нитроглицеринов пролонгированного действия:
Сустак-форте - 6.4 мг/сут; Нитросорбид - 0.01/сут
3. Препараты, ослабляющие адренергические влияния на сердце:
Кордарон 1тх3 р/д.
XIII. Дневник.
Дневник | Назначение |
| 08.02.99.Состояние средней тяжести. Жалобы на кашель с трудным отхождением мокроты. Тоны приглушенные, ритмичные. Выслушивается везикулярное дыхание, влажные хрипы в подмышечной области Сохраняет постельный режим. ЧСС = 78 АД = 140/80 ЧДД = 18 t=36,8 | Постельный режим, диета № 10· Нитросорбид 1т.х 4 р.д.· Ампициллин 1,0.х 4 р.д.· Эуфиллин 1т. - 3 р д · Бромгексин 1 т х 3 р д· Гентамицин 80 мг.х 2 р.д.· Астмопент 1 инг х 3 р.д.· Коринфар 1т х 3р.д. |
| 09.02.99.Состояние с улучшением. Кашель редкий, одышки нет. Везикулярное дыхание, влажные хрипы отсутствуют.Тоны сердца приглушены, ритмичные. Ходит самостоятельно до туалета ЧСС = 78 АД = 130/80 ЧДД = 16; t=36,4 | · Нитросорбид 1т.х 4 р.д.· Ампициллин 1,0.х 4 р.д.· Эуфиллин 1т. - 3 р д · Гентамицин 80 мг.х 2 р.д.· Нитроксолин 2тх2 р.д.· Коринфар 1т х 3р.д. |
| 9.09.98. Состояние удовлетворительное. Незначительно беспокоит кашель. Утром беспокоили суставные боли в позвоночннике. Тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипы не определяются. ЧСС = 76 АД = 140/90 ЧДД = 20 | · Нитросорбид 1т.х 4 р.д.· Ампициллин 1,0.х 4 р.д.· Эуфиллин 1т. - 3 р д · Гентамицин 80 мг.х 2 р.д.· Нитроксолин 2тх2 р.д.· Коринфар 1т х 3р.д. |
XIV. Прогноз.
Для больной перенесшей острую бронхопневмонию на фоне хронического обструктивного бронхита, прогноз для полного выздоровления является отрицательным, что обусловлено длительным прогрессирующим течением хронического бронхита, пожилой возраст, наличие сопутствующей сердечной патологии. Наиболее эффективным в данном случае является тактика уменьшения прогрессирования основных хронических заболеваний
XV. Эпикриз
1. Новикова Надежда Порфирьевна 75 лет поступила 21.01.99г. в 4 т.о. 55 ГКБ с диагнозом: Острая левосторонняя бронхопневмония, средней тяжести. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность I-II.
2. Жалобы при поступлении на кашель с незначительным количеством мокроты, повышенную температуру (до 39,2°), незначительную одышку, стесненность в левой половине грудной клетки при дыхании, общую слабость, головную боль.
3. Anamnesis morbi:. Считает себя больной в течение последних 15-20 лет, когда после ухода на пенсию, устроилась на работу уборщицей. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. В осенне-зимний период часто чувствовала недомогание, 1-2 раза в год брала больничный. Через три года работы уволилась, но тем не менее продолжала заболевать по 1-2 раза в год. Симптомы заболевания чаще сводились к следующему: повышение температуры до 37,6 - 38,2°С, присоединение кашля со скудным количеством бесцветной, трудноотделяемой мокроты, общая слабость, периодически появлялась одышка в покое. На протяжении 10 лет участковый терапевт ставил диагнозы ОРВИ или ОРЗ, но больная самостоятельно принимала антибиотики (чаще эритромицин), что приводило к заметному улучшению. Температура спадала через 7-8 дней. Количество мокроты незначительно увеличивалось к этому времени, кашель ослабевал. Выздоровление наступало на 2-3 неделе. Три года назад при смене участкового терапевта был поставлен диагноз хронического бронхита. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год. Последнее ухудшение состояния произошло в течение 3 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие (этому предшествовал выход на улицу на 4-5 день обострения хронического бронхита): постепенное нарастание температуры (за 24 часа до 38,4°С), незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки. Через сутки после начала роста температуры, вызвала участкового терапевта, который и вызвал скорую помощь. На момент госпитализации температура повысилась до 39,0°С.