Казанский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
История болезни ***.
Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, II стадия. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность.
Выполнил студент
группы 1304 Ниязов Р.Р.
Казань, 2004
История болезни.
На боли в ногах, в области бёдер и голеней, после ходьбы более 200 м, которые проходят после адекватного отдыха. Онемение в области икроножных мышц. Боли появились в ноябре 2003 года, возникновение которых сам Пациент связывает с перенесённым реинфарктом.
Клинически заболевание началось в ноябре 2003 года с появлением болей в нижних конечностях после нагрузки. Был госпитализирован в городскую клиническую больницу №13 10 марта 2004 в плановом порядке. Попыток самолечения Пациент не предпринимал.
Родился в 1923 году в Приморском крае, детство, по словам Пациента, было тяжёлым. В школу пошёл в 7 лет, в 17 лет (1941) закончил её. В 1941 году ушёл на войну, служил на заставе. Контузий и ранений не было. По окончании войны поступил в железнодорожный институт. Затем работал железнодорожником, вредностей не было. Женился в 30 лет, есть сын и два внука. В 60 лет ушёл на пенсию по возрасту. После второго перенесённого инфаркта, в октябре 2003 года получил инвалидность IIгруппы.
До инфаркта курил по 20 сигарет в день марки «Союз Аполлон», стаж курения 62 года, сейчас выкуривает 5-6 сигарет в день той же марки. В день выпивает 100,0-150,0 водки (эквивалентно 40,0-65,0 96% этилового спирта).
В настоящий момент жилищно-бытовые условия удовлетворительны, питание адекватное и рациональное.
Гемотрансфузий не было.
В 1989 году перенёс операцию в области коленного сустава, после которой остался шрам длиной 7 см; в 1990 году была проведена аппендэктомия, после которой остался шрам длиной 6-7 см. 3 сентября 2003 года перенёс первый инфаркт миокарда, по поводу которого не был госпитализирован. 27 сентября 2003 года перенёс второй инфаркт миокарда, по поводу которого был в экстренном порядке госпитализирован в терапевтическое отделение городской клинической больницы №7.
Аллергические реакции на продукты, бытовую химию, пыльцу растений, парфюмерию и лекарственные средства не отмечаются.
Наследственность не отягощена.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос осиплый, приглушённый. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка: астенического типа. Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Дыхание брюшного типа. ЧДД 18 в 1 мин. Одышка не отмечается. Ритм дыхания правильный.
Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Резистентность удовлетворительная.
Перкуссия:
А) сравнительная:
Ясный легочный звук над обоими лёгкими.
В) топографическая:
| справа | слева | ||||||||
| Верхняя граница | |||||||||
| Спереди (над ключицей) | 3,5 см | 3 см | |||||||
| Сзади | Уровень остистого отростка VII шейного позвонка | Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка | |||||||
| Поля Кренига | 7 см | 8 см | |||||||
| Нижняя граница | |||||||||
| Средне-ключичная линия | 6 межреберье | ---- | |||||||
| Передняя подмышечная линия | 7 межреберье | 7 межреберье | |||||||
| Средняя подмышечная линия | 8 межреберье | 8 межреберье | |||||||
| Задняя подмышечная линия | 9 ребро | 9 межреберье | |||||||
| Лопаточная линия | 10 ребро | 9 ребро | |||||||
| Околопозвоночная линия | Уровень остистого отростка 10 грудного позвонка | Уровень остистого отростка 10 грудного позвонка | |||||||
| Подвижность нижнего края | |||||||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарная | На вдохе | На выдохе | Суммарная | ||||
| Средняя подмышечная линия | 3 см | 1,5 см | 4,5 см | 3 см | 2,5 см | 5,5 см | |||
Аускультация:
Выслушивается везикулярное дыхание над обоими лёгкими.
Пальпация:
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Справа: 4 межреберье, по грудинной линии, на 1 см кнаружи от грудины;
Слева: по среднеключичной линии, 5 межреберье;
Сверху: 2 межреберье.
Границы абсолютной тупости сердца:
Справа: по левому краю грудины;
Слева: на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье;
Сверху: 3 межреберье.
Аускультация:
Ослабление обоих тонов во всех точках аускультации, в связи с перенесённым инфарктом миокарда.
Пульс ровный, одинаково прощупывается на сонных и лучевых артериях с обеих сторон, частота: 67, дефицит пульса отсутствует.
АД с двух сторон на плечевых артериях 130/90.
Осмотр: язык не обложен, с жёлтым налётом; все зубы заменены на зубные протезы, миндалины не воспалены. Живот симметричный, подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Участвует в акте дыхания.
При перкуссии живота отмечается тимпаничесий звук. Над печенью и селезенкой выслушивается тупой звук.
Аускультативно определяется перистальтика кишечника.
Пальпация:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации:
Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.
| Перкуссия печени по Курлову | |||
| I размер (прямой) | IIразмер (прямой) | III размер (косой) | |
| Размеры | 10 см. | 6 см. | 6 см. |
Селезёнка
При перкуссии длинник селезёнки определяется на протяжении 10 см по X ребру, поперечник на протяжении 6 см между IX и XI рёбрами.
Не пальпируется.
При осмотре почек патологические изменения не выявлены, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Пульсация на a. femoralis и a. poplitea ослаблена слева.
Пульсация на a. tibialisposterior, a. dorsalispedis обеих конечностей не определяется.
Аускультативно определяется систолический шум бедренной артерии слева.
Пробы Мошковича, Самюэлса, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны.
Кожа нижних конечностей бледная, цианотичная, с мраморным оттенком, прохладная. Волосяной покров на обеих конечностях отсутствует. Пальцы синюшные.
17.03.2004
Жалобы: на боли и онемение в ногах при ходьбе.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожа и слизистые чистые, отмечается пастозность голеней, акроцианоз. Над лёгкими дыхание везикулярное. Тоны приглушены, ритм правильный. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., пульс 70 ударов в минуту, t0C 36,7.
24.03.2004
Жалобы: на незначительные боли в ногах при ходьбе.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы и слизистые чистые, отёков нет, слабо выраженный акроцианоз. Дыхание везикулярное. Тоны приглушены, ритм правильный. Артериальное давление 130/85 мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту, t0C 36,5.
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. II стадия. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность.
· Опрос и общий и местный осмотр
· Общие анализы крови и мочи;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· ЭКГ;
· Реовазография сосудов нижних конечностей;
· Ангиография сосудов нижних конечностей.
Данные лабораторных и дополнительных методов обследования.