Признаки кровотечения отсутствуют; лейкоциты, HB,
эритроциты в норме; признаков воспаления не наблюдается.
21.11. Биохимический анализ крови
общий белок 74,2 г/л
креатинин 0,080 мМ/л
мочевина 6,02 мМ/л
тимоловая проба 0,8 ед
общ. Билирубин 10,8 мкМ/л
Na 147 мМ/л
K 4,2 мМ/л
Амилаза 145 ЕД
АСТ 29 ЕД/л
АЛТ 18 ЕД/л
протромбиновый индекс 80%
фибриноген 2,7 г/л
ЭКГ (21.11) Ритм синусовый. ЧСС 66. Нормограмма. Без патологии.
Рентген: легочные поля чистые, корни легких структурные, синусы свободные, купола диафрагмы подвижные. Сердце и аорта без патологии. Свободный газ под куполами диафрагмы не определяется. В левой половине брюшной полости тонкокишечные уровни по типу арок. Газ в правой половине толстой кишки.
УЗИ (22.11) Первая доля печени 13,7 см. Поверхность печени ровная, край острый. Ткань мелкозернистая однородная, разряженная сосудистый рисунок усилен за счет системы НПВ. ВВ –1,0 мм, ОПП – 0,2 мм, желчный пузырь – в теле 6,6×2,0 см, стенка 0,2 см, просвет гомогенный. Поджелудочная железа 1,8×1,1×1,6 см с ровным контуром, незначительно уменьшена однородна. Селезенка 7,6×2,8, однородная. Образований и жидкости в брюшной полости нет.
RRS (22.11) Тубус ректоскопа введен на 20 см. В области ануса геморрой. Слизистая розовая, складки обычные, кишка эластичная, хорошо раздувается воздухом.
Ирригоскопия (25.11) Определяется толстая кишка обычной длины с параллельным расположением петель. Стенки эластичные, гаустрация сохранена.
Заключение: органических изменений со стороны толстой кишки не обнаружено.
Дифференциальный диагноз:
Основным синдромом у данного больного является болевой. Подобный признак встречается также при остром холецистите, остром панкреатите, прободной язве 12-п.к. и спаечной кишечной непроходимости.
Предположим, что у больного острый панкреатит. Для него характерны боли в эпигастральной, носящие постоянный характер; вздутие живота, рвота, не приносящая облегчения, ослабление перистальтики. У нашего же больного жалобы на резкие, тянущие боли в правой подвздошной области, иррадиирущие в поясницу, запоры; боли не усиливаются и не связаны с приемом жирной, сладкой, горячей и холодной пищи, а данные рентгенологического исследования указывают на наличие газов в правой половине толстой кишки; УЗИ pancreas: контуры ровные, однородная незначительно уменьшена; слдовательно, данное заболевание отвергаем.
Предположим у больного острый холецистит, течение которого также сопровождается болевым синдромом с возможной иррадиацией в спину. Но лабораторные данные УЗИ (размеры ж/пузыря, стенка, просвет – в пределах нормы), не подтверждают этого.
Предположим, что у больного прободная язва 12-и п.к. При данном заболевании – боль “кинжальная”, “дискообразный” живот, исчезает печеночная тупость, у нашего же больного - резкие, тянущие боли в правой подвздошной области, нет язвенного анамнеза, умеренно вздут живот, печеночная тупость есть. Рентгенологически наличие язвенного дефекта не подтверждено. На основании не совпадения признаков, данное заболевание отвергаем.
Так как у нашего больного имеют место резкие боли в правой половине живота, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер, перенесенная аппендэктомия в анамнезе, после которой больного стали беспокоить запоры, имеющиеся и сейчас, умеренно вздутый живот, напряжение передних мышц живота, болезненность при пальпации в правой подвздошной области; данные рентгенологического исследования, показавшие наличие газа в правой половине толстой кишки, что имеет место при спаечной кишечной непроходимости, то на основании совпадения признаков ставим больному этот диагноз.
IX. Клинический диагноз.
На основании жалоб больного на резкие боли в правой половине живота, тянущие, с иррадиацией на поясничную область, носившие периодический характер и жалобы на длительные запоры; наличие в анамнезе перенесенной аппендэктомии и появившихся после нее запоров; болезненности в правой подвздошной области, затруднения отхода газов, напряжения передних мышц живота при осмотре; болезненность при перкуссии в правой подвздошной области, наличия положительных симптомов: Щеткина-Блюмберга, Кери; газа в правой половине толстой кишки на рентгене, ставлю клинический диагноз:
основное заболевание: рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость,
осложнения основного заболевания: нет,
сопутствующие заболевания: нет
X. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Возникновению приступа острой или рецидивирующей спаечной непроходимости у части больных предшествует «разрешающий» фактор: физ. перенапряжение, переедание, потребление грубой или индивидуально непереносимой пищи. Нарушение пищевого режима, употребление недоброкачественной пищи, развитие алиментарной инфекции и наличие острого энтероколита, так же могут быть пусковым моментом в возникновении приступа спаечной непроходимости. Наконец, приступ непроходимости может возникнуть на фоне стресса, например, при инфаркте миокарда. Динамические нарушения (парез), характерные для инфаркта, ожоговой болезни, при наличии спаек в брюшной полости, могут переходить в механическую непроходимость кишечника. Исследования А.О. Верещинского, Е.Е. Хесина и В.М. Мироновой показали, что длительное существование спаек приводит к патоморфологическим изменениям: атрофируются мышечный и слизистый слой кишечных петель, появляются воронкообразные вытяжения стенки кишки. В интрамуральных нервных сплетениях погибает значительная часть ганглиозных клеток. Все эти изменения снижают компенсаторные возможности стесненной спайками перистальтики и являются предрасполагающими факторами. На фоне этих факторов разрешающий момент вызывает усиление или извращение перистальтики и приводит к декомпенсации функции кишечника и появлению приступа механической спаечной или рецидиву спаечно-динамической непроходимости кишечника.
XI. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Интенсивная терапия: борьба с шоком
- Обезболивание: а) ненаркотические анальгетики: Sol. Analgini 50% -
2 ml, в/м
б) новокаиновые блокады.
2. Инфузионная терапия :
Sol. Glucosi 5% -400 ml;
Sol. Ringeri 800 ml;
Sol. KCL 10%- 10ml;
Sol. Novokaini 0,25% -100 ml
3. Антибиотики широкого спектра действия
4. Устранение эндогенной интоксикации (внутривенное введение лазекса)
5. Усиление перистальтики кишечника Sol. Aminasini
6. Уменьшение влияния симпатической нервной системы – холинэстеразные средства ( прозерин)
7. Хирургическое лечение:
Операция проводится под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Производят срединную лапаротомию, после которой в корень брыжейки тонкой кишки вводят 100-150 мл. 0,25% р-ра новокаина, для предупреждения развития шока во время и после операции. Производят рассечение спаек, которые ущемляют или сдавливают петли кишок. Так же возможна эндоскопическая операция, при которой производят разрез в околопупочной области, длинной 1,5- 2 см., и с помощью эндоскопических инструментов производят рассечение спаек.
XII. ДНЕВНИК
22.11.02 Жалобы на резкие боли в правой половине живота, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер, длительные запоры. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, газы не отходят. Имеется напряжение передних мышц живота. Болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Стула нет. АД=135\85 мм рт ст, пульс 76 уд в мин., t=36,9 С. Продолжена интенсивная терапия.
25.11.02 Жалобы на умеренную боль в правой подвздошной области. Состояние удовлетворительное. Живот умеренно вздут, газы отходят плохо, болезненность в правой подвздошной области при пальпации. После постановки клизмы был стул. АД= 125\85 мм рт ст, пульс 76 уд в мин., t=36,7 С.
26.11.02 Жалобы на запоры, незначительную болезненность в правой подвздошной области. Живот умеренно вздут, газы отходят плохо, незначительная болезненность в правой подвздошной области при пальпации. АД=135\85 мм рт ст, пульс 76 уд в мин. t=36,6 С.
XIV. ЭПИКРИЗ
Больной………….., поступил в приемное отделение 1 гор. больницы в плановом порядке с диагнозом кишечная непроходимость, вызванная спаечной болезнью. Больной жаловался на резкие боли в правой половине живота, тянущие, с иррадиацией на поясничную область, носившие периодический характер; длительные запоры. При осмотре живот умеренно вздут, газы не отходят. Напряжение передних мышц живота, болезненность при пальпации в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Был заподозрен диагноз спаечная болезнь. После проведения дополнительных методов исследования ( ОАК, биохимия крови, УЗИ ЖВС, ирригоскопия, рентген грудной и брюшной полости ), был поставлен окончательный диагноз: рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость. Показаний к операции не выявлено. Назначено консервативное лечение. На фоне проводимого лечения наблюдается незначительная положительная динамика. Продолжается лечение в стационаре 1 гор. больницы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
М.Д. Машковский, « Лекарственные средства », МОСКВА 1991 год.
Кафедра общей хирургии СГМУ, « Методические указания по составлению истории болезни хирургического больного », 1988 год.
М. Н. Кузин, Учебник « Хирургические болезни», 1986 год.
Р.А. Женчевский, « Спайки брюшной полости», 1984 год.
Р.А. Женчевский, «Спаечная болезнь», Москва, Медицина 1989 год.