Субтотальная резекция желудка. При субтотальной резекции малую кривизну пересекают, отступя на 1.5 - 3.0 см от пищевода, большую - на уровне нижнего полюса селезенки. В дистальном направлении линия пересечения проходит через двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1.0 - 1.5 см за привратником. При субтотальной резекции и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. С этой целью одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальники с заключенными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии.
После удаления препарата анастомоз между культей желудка и кишечником обычно накладывают по одному из вариантов Бильрот - 2. Часто отдают предпочтение антирефлюксному анастомозу по Витебскому, при котором тощая кишка пересекается в поперечном направлении. При таком анастомозе уменьшается заброс желчи в культю желудка, что рассматривается как мера профилактики рака резецированного желудка.
Резекция желудка по Бильрот -1 с прямым анастомозом между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой возможна при достаточно длинной двенадцатиперстной кишке.Необходимыми условиями являются соблюдение радикализма оперативного вмешательства и отсутствие натяжения между сшиваемыми тканями при наложении анастомоза.
Резекцию кардиального отдела желудка выполняют при экзофитных опухолях верхней трети, нижний полюс которых не распространяется дистальнее угла желудка. Проксимальная линия пересечения проходит по пищеводу,отступя не менее 3-5 см от верхнего края опухоли, в дистальном направлении иссекается вся малая кривизна желудка, а передняя и задняя стенки его пересекаются на расстоянии 5 см ниже опухоли. Анастомоз между пищеводом и оставшейся культей желудка накладывают по типу конец в конец либо культю желудка ушивают наглухо, а для наложения анастомоза проделывают дополнительное отверстие в передней стенке желудка ( конец в бок). Обязательным является удаление всех групп регионарных лимфатических узлов.
Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях ,расположенных по обе стороны от угла желудка. Во время операции удаляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. линии пересечения органов проходят на расстоянии не менее 3-5 см от края опухоли,проксимальная - по пищеводу, дистальная - по двенадцатиперстной кишке.
Комбинированные операции применяют при прорастании опухоли за пределы желудка в соседние органы и ткани. Операция заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одним блоком с пораженной частью соседнего органа: поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, левой доли печени и др. В связи с тем что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдается метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки,некоторые авторы считают спленэктомию обязательным элементом радикальной операции по поводу опухолей верхнего отдела желудка.
ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ.
Паллиативная резекция желудка показана при технически легко удалимой опухоли. Во время операции вместе с желудком удаляют сальники с лимфатическим узлами. операция ликвидирует тягостные симптомы и продлевает жизнь больных на несколько месяцев. Последующая адъювантная химиотерапия иногда позволяет увеличить продолжительность жизни оперированных.
Обходной гастроэнтероанастомоз показан при неоперабельном раке желудка ,осложненном стенозом привратника. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка,ликвидирует мучительную рвоту и улучшает состояние больных.Из-за возможного сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с дополнительным брауновским соустьем.
Реканализацию кардии, гастро- и еюностомию выполняют при неоперабельном раке с целью устранения дисфагии. Как и при раке пищевода,наложение стомы должно производиться до наступления тяжелых дистрофических нарушений. В противном случае технически простая операция сопровождается высокой послеоперационной летальностью.
13. План лечения курируемого больного и его обоснование.
Планируется выполнить операцию: субтотальную резекцию желудка , как единственное возможное лечение данного заболевания.
14. Дневник
22.03.96 Температура вечером 37.2 , температура утром 36,8
Жалобы на слабость, тяжесть в ногах, при ходьбе быстрым шагом, сердцебиение возникающее без видимых причин, повышенную температуру тела. Физиологические отправления в норме. АД 130\ 80 мм.рт.ст.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту, ненапряжен,удовлетворительного наполнения. Дыхание ослабленное ,хрипов нет, тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина. Других изменений во внутренних органах и в области заболевания нет.
Назначения: режим 3, диета 10. Исследования: клинический и биохимических анализ крови, анализ мочи, анализ кала, анализ крови на RW, определение группы крови.
23.03.96 Температура вечером 36.8, утром 36.9.
Жалобы : без изменений. Физиологические отправления в норме.АД 130\90.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 87 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен,одинаковый на левой и правой руках, частота дыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов нет ,тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина.
На 24 и 25 марта больной был отпущен домой.
26.03.96. Температура вечером 36.6, утром 36.5
Жалобы: без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 120\ 90 мм.рт.ст.
Общее состояние относительно удовлетворительно. Пульс 90 ударов в минуту, ненапряженный удовлетворительного наполнения. Дыхание 20 раз в минуту, при аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, в точке Боткина систолический шум.
Мотивированный диагноз. В связи с тем что у больного имеется стенозирующий рак выходного отдела желудка 3 стадии, клиническая картина стеноза антрального отдела, выраженные общие проявления опухоли ( лихорадка, тромбоцитоцитоз, постгеморрагическая хроническая анемия)
больному после терапии направленной на коррекцию анемии, показана радикальная операция: субтотальная резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Бильрот 2. Оперативное лечение является единственным возможным в данном случае, радикальная операция в данном случае позволит устранить причину общих проявлений заболевания и предупредить декомпенсацию стеноза желудка, а также дальнейшее прогрессирование процесса . В случае обнаружения при операции отдаленных метастазов и пересмотра диагноза во время операции , невозможности выполнения радикальной операции больному будет произведена паллиативная операция: обходной гастроэнтероанастомоз, которая предотвратит появление декомпенсации стеноза в будущем. Согласие больного операцию получено. Группа крови определена А(2), резус положительная.
План операции
1. Премедикация ( атропина сульфат, дроперидол, фентанил)
2.Вводный наркоз
3. Интубация трахеи
4. Выполнение средней срединной лапаротомии.
5. Ревизия органов брюшной полости.
6.Мобилизация желудка
7. Отсечение двенадцатиперстной кишки и формирование ее культи.
8.Резекция желудка единым блоком с большим и малым сальником.
9.Наложение гастроэнтероанастомоза
10. Дренирование брюшной полости
11.Послойное зашивание раны брюшной полости
12. Экстубация трахеи
Выбор обезболивания: общая анестезия ( премедикация : дроперидол, фентанил, атропин, вводный масочный наркоз - эфир, интубация трахеи и перевод на ИВЛ смесью эфира и кислорода)
Дата 27.03.96.
Операция: субтотальная резекция желудка по Бильрот 2
Начало операции 11 ч. 25 минут. Окончание операции 13 ч. 25 минут.
Хирург: проф. Пострелов Н.А.
Ассистент: асс.Токарев С.С.
Анестезиолог : Фадеев
Вид обезболивания: премедикация: 1 мл 1% атропина, дроперидол 2 мл, фентанил 2 мл, вводный внутривенный наркоз : тиопентал натрия 50 мг, масочный эфирный наркоз, интубация трахеи и перевод на ИВЛ эфир и кислород.
Описание операции: после обработки операционного поля иодной настойкой, произведена верхняя срединная лапаротомия ( рассечены кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз прямой мышцы живота, париетальная брюшина). При ревизии обнаружены единичные,подозрительные на метастазы образования на поверхности правой доли печени и брюшине, опухоль выходного отдела желудка с распадом размерами 10 на 10 см, стеноз выходного отдела желудка ,конгломераты лимфатических узлов в зоне артерии гастродуоденалис. Опухоль прорастает в мезоколон,асцита нет.Удалось провести мобилизации желудка одним блоком с конгломератом метастазов. Двенадцатиперстная кишка ушита кисетным и z-образными швами .Желудок резецирован с большим сальником, наложен гастроэнтероанастомоз по Бильрот 2, брюшная полость осушена. Произведен счет марли и инструментов. Через анастомоз в двенадцатиперстную кишку проведен трансназальный зонд, дренажная трубка культи двенадцатиперстной кишки. Рана передней брюшной стенки зашита наглухо. Резецированный желудок с конгломератом узлов и большим сальником направлены на гистологическое исследование.
Во время операции перелито жидкости:
Эритроцитарная масса 500 мл
Кровезамещающие растворы 1400 мл
Кристаллоидные растворы 400 мл
Всего перелито 2300 мл
Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.
27.03.96.Жалобы на боли в области послеоперационного рубца, резкую слабость, головную боль, тупые боли в животе. Общее состояние тяжелое. Пульс 89 ударов в минуту, ослаблен, ритмичный, ненапряжен. Тоны сердца приглушены, дыхание ослабленное, хрипов нет.Живот мягкий,болезненный в области послеоперационного рубца, газы не отходят. По дренажам получено 900 мл.