МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Наружные половые органы без изменений.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Ведущими симптомами у больного являются симптомы дисфагии - непроходимость плотной пищи и тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды, проходящие либо самопроизвольно через 30 минут, либо после рвоты. На их основании мы можем предположить поражение пищевода. Характер болей (тянущие, в эпигастральной области, купирующиеся рвотой) наиболее типичен для поражения нижней трети пищевода. Другие жалобы (на резкую слабость, большую потерю массы тела за короткий промежуток времени) и выявленные симптомы при объективном обследовании (средне-тяжелое состояние больного, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки) свидетельствуют, что у больного имеется длительно существующая интоксикация, причем характерная для опухолевого процесса. Снижение массы тела связано как с интоксикацией, так и с ограничением поступления пищи: проходит только жидкая пища, что также характерно для ракового поражения пищевода. Анамнез заболевания: болеет около 4-х месяцев. симптомы появились внезапно (первые симптомы - дисфагия и слабость), дальнейшее прогрессирование непроходимости и присоединение болей, свидетельствует о дальнейшем сужении просвета пищевода, что дает еще один плюс в пользу ракового процесса. Из анамнеза жизни следует отметить предраспологающие факторы, которые могли привести к опухолевому процессу - это длительное курение и вибрационное воздействие на работе. На оснавании проанализированных данных у больного можно заподзрить рак нижней трети пищевода.
Предварительный диагноз: Рак нижней трети пищевода.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Лабораторные исследования:
1.Клинический анализ крови. Назначаем для выявления изменений в перефирической крови, обусловленных как самим патологическим процессом в стенки пищевода, так и раковой интоксикацией (анемии, лимфоцитоза, ускоренной СОЭ). Также нас интересует нет ли заболеваний крови-это может ухудшить прогноз лечения.
2.Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперационном периоде.
3.Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и выявления симптомов длительной интоксикации.
Инструментальные исследования:
1.ЭКГ. Назначаем с целью выявления патологии в работе сердца, так как больной предстоит большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время операции.
2.Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода. Один из самых информативных методов инструментального исследования. Рентгенография позволит выявить наличие опухолевой инфильтрации стенки пищевода, его проходимость, состояние слизистой оболочки, распространенность процесса, отдифференцировать сдавление пищевода из вне, состояние лимфоузлов.
3.Фиброэзофагоскопия с обязательной биопсией измененных тканей. Также информативна: узнаем распространенность поражения, состояние слизистой, форму рака. Биопсионный материал посылается для гистологического исследования.
Консультации специалистов.
Учитывая возраст больного, среднетяжелое состояние, предстоящее оперативное лечение необходима консультация терапевта.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1.Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,2х10^12/л
Hb- 98 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 5,2х10^9/л
палочкоядерные- 5%
сегментоядерные- 40%
Эозинофилов- 1%
Лимфоцитов- 46%
Моноцитов- 9%
CОЭ- 46 мм/ч
2.Биохимический анализ крови.
Общ. белок 76 г/л
АСТ 0,26 ммоль/л
АЛТ 0,52 ммоль/л
a амилаза 37 г/л/ч
Билирубин общ. 10 мкмоль/л
Сахар 5,0 ммоль/л
Мочевина 3,3 ммоль/л
К+ 4,9 ммоль/л
Са++ 2,35 ммоль/л
Хлориды 100 ммоль/л
3.Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,016 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Результаты инструментальных исследований:
1.ЭКГ. Заключение: Синусовая тахикардия, частая
RR- 0,62' предсердная экстросистолия. Неполная
RQ- 0,18” блокада левой ножки пучка Гисса. Гипер-
QRS- 0,09” трофия левого желудочка. Нарушение пита-
QT- 0,34” ния миокарда нижне-боковых отделов.
Частота 96 в мин. Электролитные изменения.
2.Рентгенологическое исследование.
В нижней трети грудного отдела пищевода на уровне Th7-Th9 на протяжении 10 см дефект наполнения с обрыввом складок слизистой. Тени мягкотканного компонента отчетливо не выявляются. Фиброз в нижних отделах легких. Атеросклероз дуги аорты.
Заключение: опухоль нижней трети пищевода, атеросклероз дуги аорты.
3.Фиброэзофагоскопия.
При осмотре пищевода отмечается в нижней трети на протяжении 10 см бугристая масса покрытая сероватым налетом. Стенки пищевода регидные. Имеется коцентрическое сужение просвета пищевода.
Заключение: опухоль нижней трети пищевода.
4.Гистологическое исследование биопсионного материала.
Заключение: эпидермоидный рак.
Консультация терапевта.
Заключение: ИБС аритмическая форма, атеросклероз аорты и коранарных артерий сердца. Эмфизема легких. Гипохромная анемия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При проведении дифференциального диагноза рака пищевода следует исключить другиие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию кардии, рубцовые сужения после химических ожогов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода, доброкачественные опухоли.
Ахалазия кардии (кардиоспазм) - нервномышечное заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствии стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки. Для ахалазии кардии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Это заболевание взято для дифференцировки, так как возникают большие трудности в их распознавании. Так при ахалазии кардии, как и при раке пищевода имеются явления дисфагии - затруднение прохождения плотной пищи, и имеются боли за грудиной или в эпигастральной области. Но есть ряд симптомов и данных обследования по которым можно исключить то или иное заболевание. Во-первых следует учитывать возраст больных: более молодой при ахалазии и пожилой (60 лет и старше) при раке (возраст больного 68 лет). Ахалазией болеют чаще женщины, раком пищевода - мужчины. Длительный анамнез заболевания более характерен для ахалазии, чем для рака (у больного дилтельность заболевания окло 4 месяцев). При раке первым симптомом обычно является дисфагия, боль присоединяется позднее при прорастании опухолью стенки пищевода и нервных стволов, как и было у больного. При ахалазии кардии первым симптомом нередко является боль, дисфагия возникает позже. Причем дисфагия при эзофагеальном раке в отличие от ахалазии всегда носит неуклонно погрессирующий характер - у больного постепенно нарастала все более и более непроходимость плотной пищи. При ахалазии дисфагия имеет ряд особенностей, что не наблюдается при раке: усиление дисфагии может быть при нервном возбуждении, во время поспешной еды, часто наблюдается парадоксальная дисфагия - плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая, у ряда больных дисфагия зависит от температуры пищи. Боли при ахалазии могут иметь разнообразный характер, но их особенность - ото загрудинные боли и купируются они приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина, так как обусловлены спазмом кардии. При раке пищевода боли имеют различную локализацию в зависимости от уровня паражения пищевода (у больного боли в эпигастрии - поражение нижних отделов пищевода). Для рака в отличие от ахалазии не свойствена обильная и ночная регургитация. А для ахалазии не характерны симптомы интоксикации, которые мы видим у больного: резкая слабость, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки. Выраженное похудание (на которое жалуется больной) при ахалазии кардии наблюдают редко. При ахалазии изменения в перифирической крови могут носить воспалительный характер из-за развития эзофагита. При раке пищевода изменения связаны с интоксикацией, и восновном выявляется анемия, лимфоцитоз и значительное ускорение СОЭ. Эти изменения и были выявлены у больного. При рентгенологическом исследовании пищевода при раке отмечают ассимитричность сужения, неровность его контуров, нарушение рельефа слизистой оболочки, регидность стенки его (что мы получили у больного), и отсутствуют признаки характерные для ахалазии: значительное расширение и S-образное искривление пищевода, нет выраженных нарушений перистальтики. И наконец решающее значение имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гистологического исследования. При ахалазии выявляется значительное расширение пищевода с явлениями воспаления стенок (утолщение складок, расширение артерий и вен, учаски эрозий), конец эзофагоскопа можно провести за место сужения, что подтверждает функциональный характер изменений. Раковое поражение пищевода характеризуеся сужением просвета на большом протяжении, изменением стенок пищевода (появляется бугристость, изъязвления, серый налет, кровоточивость), как у данного больного. Последнюю точку ставит гистологическое исследование биоптата. У больного выявлен эпидермоидный рак. На основании проведенной дифференциации ахалазию кардии можно исключить.