Рубцовые сужения пищевода чаще возникаю после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположеы в местах физиологических сужений пищевода: глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. В клинике заболевания выделяют симптомы дисфагии, боли во время приема пищи, отрыжку, изжогу. Опять же это заболевание требует проведение дифференциального диагноза с раком пищевода по наличию дисфагии и болей. Но первое и основное отличие - наличие в анамнезе ожога пищевода. Больной этого не отмечает. Да и дисфагия при ожоговой стриктуре появляется с 3-4-й недели от начала заболевания, затем она быстро прогрессирует, так как идет дальнейшее рубцевание, появляется непроходимость любой пищи. При раке дисфагия прогрессирует медленнее и сопровождается вначале непроходимостью плотной пищи. Боли при стриктуре возникают во время еды, в то время как при раке - после еды или носят постоянный характер. Не характерны для стриктур и симптомы интоксикации, и выраженное похудание, которые мы видим у больного. Различия выявляются и на рентгенограммах. При послеожоговых стриктурах сужения пищевода имеют трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует, перистальтика не определяется, просвет пищевода имеет в области сужения неправильную форму, над стриктурой часто имеется супрастенотическое расширение, что резко отлично от рентгенологической картины рака пищевода и не выявляется у больного. При эзофагоскопии выявляют наличие эзофагита, карманов, рубцов, что также отлично от рака пищевода. Приведенный дифференциальный диагноз позволяет исключить и послеожоговые стриктуры пищевода.
Пептические язвы пищевода часто сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперсной кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Ведущими симптомами являются боли за грудиной или в эпигастральной области, возникающие во время еды, а также в положении лежа, и дисфагия, которая обусловлена воспалительным отеком стенки пищевода в области язвы, формированием стеноза пищевода, присоединением эзофагоспазма, которые наблюдаются и при раке пищевода, но при пептической язве нет также симтомов интоксикации, выраженного истощения, кроме этого больных беспокоят изжога, срыгивание пищеводным содержимым. Течение заболевания медленное, волнообразное, обострения чаще возникают в весенний и осенний периоды, в то время как при раке пищевода течение прогрессирующее, постоянное. Главные отличия при инструментальных исследованиях. Основным рентгенологическим симптомам язвы пищевода является наличие ниши с воспалительным валом вокруг. Можно также наблюдать конвергенцию складок слизистой к основанию ниши, что никогда не наблюдается при раке пищевода и нет у данного больного. При эзофагоскопии выявляется язва пищевода. Все эти симптомы позволяют также исключить пептические язвы пищевода.
При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень медленно на протяжении многих лет (что не соответствует развитию процесса у больного). Общее состояние больных не нарушено. Рентгенологическая и эндоскопическое исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода. Болей и интоксикаций при доброкачественных новообразованиях практически не наблюдается. У больного же кроме дисфагии есть и боли, и интоксикация, и изменения слизистой и стенки пищевода, что позволяет отвергнуть доброкачественность процесса. Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лимфотическими узлами, заполненным дивертикулом. Важным рентгенологическим признаком сдавления пищевода является его смещение. Даже значительное увеличениу соседних органов длительное время не вызывает дисфагии, так как смещаемость пищевода в рыхлой соединительной клетчатке достаточно велика. У больного не наблюдается смещение пищевода и другой тени в легких, поэтому и сдавление пищевода можно исключить.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на явления дисфагии - непроходимость плотной пищи, на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды и купирующиеся либо самопроизвольно через 30 минут, либо после рвоты, на резкое похудание и резкую слабость; анамнеза заболевания - симптомы дисфагии развились внезапно, сопровождаясь слабостью, в последующие 4 месяца явления дисфагии неуклонно прогрессировали, присоединились боли в эпигастрии, нарастала слабость, похудел примерно на 20 кг; анамнеза жизни - в частности длительное курение бльного и вибрационное воздействие на работе; данных объективного обследования: выявление в основном симптомов интоксикации: средне-тяжелое состояние больного, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки; данных лабораторно-инструментальных методов исследования - выявление в периферической крови анемии, лимфоцитоза, ускоренной СОЭ, выявлении на рентгенограмме в нижней трети грудного отдела пищевода на уровне Th7-Th9 на протяжении 10 см дефекта наполнения с обрывом складок слизистой, обнаружение при фиброэзофагоскопии в нижней трети на протяжении 10 см бугристой массы покрытой сероватым налетом, при этом стенки пищевода регидные, имеется коцентрическое сужение просвета пищевода, и определение при гистологическом исследовании биопсионного материала эпидермоидного рака; и проведенного дифференциального диагноза мы можем уже с точностью говорить о эпидермоидном раке нижней трети пищевода.
ИБС аритмическую форму, атеросклероз аорты и коронарных артерий сердца, эмфизему легких и гипохромную анемию, выявленных при консультации терапевта выносим в сопутствующий диагноз.
Клинический диагноз:
Основной: Эпидермоидный рак нижней трети пищевода.
Сопутствующий: ИБС аритмическая форма. Атеросклероз аотры и коранарных артерий сердца. Эмфизема легких. Гипохромная анемия.
ИЗЛОЖЕНИЕ ДАННЫХ О СУЩНОСТИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рак составляет 60-80% заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных заболеваний рак пищевода находится на шестом-седьмом месте. Заболевание чаще всего развивается в возрасте 50-60 лет. Болеют чаще мужчины. Смертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого.
Анатомия и физиология пищевода.
Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см, выстланную внутри слизистой оболочкой и окруженную соединительной тканью. Он соединяет глотку с кардиальной частью желудка. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня XI грудного позвонка. Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14-16 см ("рот пищевода"). В этом месте имеется первое физиологическое сужение (рис. 1). Анатомически пищевод делят на три отдела: шейный, грудной и абдоминальный. Второе физиологическое сужение пищевода находится примерно в 25 см от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы и расположено на расстоянии 37-40 см.
Рис. 1. Топографическая анатомия пищевода. Уровни физиологических сужений. а - глоточно-пищеводный сфинктер; б - сфинктер на уровне бифуркации трахеи; в - физиологическая кардия.
В шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты пищевод расположен влево от средней линии. В средней части грудного отдела он отклоняется вправо от средней линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты. Такое анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий операционный доступ к различным его отделам: к шейному - левосторонний, к среднегрудному - правосторонний трансплевральный, к нижнегрудному - левосторонний трансплевральный. Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Левая стенка пищевода и дно желудка образуют угол Гиса.
Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и наружная соединительнотканная оболочка. Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпителием, который переходит в цилиндрический желудочный на уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии. Подслизистый слой представлен соединительнотканными и эластическими волокнами. Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные сосуды и нервы. В верхних 2/3 пищевода мышцы поперечнополосатые, в нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц. Снаружи пищевод окружен рыхлой соединительной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только абдоминальный отдел пищевода.
Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных артерий, в грудном отделе - за счет собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерий. Кровоснабжение абдоминального отдела пищевода происходит из восходящей ветви левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии. Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода идет из подслизистого и интрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вену. Из верхних отделов пищевода венозная кровь оттекает через нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены. Таким образом в области пищевода имеются анастамозы между системой воротной и верхней полой вен.