Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода отводят лимфу к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам. От грудного отдела пищевода отток лимфы происходит в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные лимфатические узлы; узлы в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток.
Иннервация пищевода. Ветви блуждающих нервов образуют на поверхности нищевода переднее и заднее сплетения. От них в стенку пищевода отходят волокна, образующие интрамуральное нервное сплетение - межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово). Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную - ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнюю - ветви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и физиологической кардии. Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена.
Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок, осуществляемом глотательным рефлексом. При этом важная роль в нормальной деятельности пищевода принадлежит рефлексу своевременного раскрытия кардии, натупающему в норме через 1-21/2 с после глотка. Расслабление физиологической кардии обеспечивает свободное поступление пищи в желудок под действием перистальтической волны. После прохождения пищевого комка в желудок наступает восстановление тонуса нижнего пищеводного сфинктера и закрытие кардии.
Этиология и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо пережеванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя, курение могут способствовать возникновению хронического неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием. Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4-7%), особенно при значительно расширении пищевода и длительном застое в нем пищи, а также у больных с дивертикулами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствии наличия у них хронического пептического эзофагита. Всегда подозрительны на возможность малигнизации длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета). Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищевода рассматриваются как предрак. При наличии полипов пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип необходимо удалить. Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром Пламмера-Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода. Считают, что это заболевание может возникать при недостаточном содержании в пище железа и витаминов, особенно витаминов В2 и С. В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с проведением повторных биопсий для микроскопической диагностики.
Патологическая анатомия: рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) - на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте - нижнегрудной и абдоминальнный отдел пищевода (у 30%), на третьем - шейный и верхнегрудной (у 10%).
По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода: узловой рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий (рис. 2). Бывают смешанные формы роста.
Узловые формы составляют окло 60% раков пищевода. Эти опухоли имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, похожими на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется, подвержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтрация распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака. Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвле-
Рис. 2. Макроскопические формы рака пищевода. а-Скиррозный рак; б-Изгиб пищевода при развитии рака в одной из его стенок; в-Язвенный рак пищевода; г-Узловой рак пищевода.
нию. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-серого цвета. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5-6 см от края опухоли часто развивается раковый лимфангоит. Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в
глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и распростроняется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухол захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длене опухоль редко занимает 3-4 см, характеризуется обильным развитием стромы, медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъязвление опухоли и развитие перифокального воспаления. Супрастенотическое расширение пищевода при раке редко бывает значительным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени.
Гистологически у подовляющего большинства больных рак пищевода бывает плоскоклеточным. Реже встречается аденокарциномы (у 8-10%), которые развиваются из островков эктопированной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развивается коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пищевода следует отметить аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы).
Международная классификация рака пищевода предусматривает характеристику опухоли по системе ТNM.
Т - первичная опухоль.
Тis - преинвазивная карцинома.
Т0 - нет проявлений первичной опухоли.
Т1 - опухоль вовлекает менее 5 см длинны пищевода, не вызывая сужения просвета. Нет циркулярного поражения стенок тищевода. Внепищеводного распространения опухоли нет.
Т2 - опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вызывающая сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищевода. Внепищеводного распространения опухоли нет.
Т3 - опухоль распространяется на соседнии структуры.
N - регионарные лимфатические узлы.
N0 - регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
N1 - подвижные лимфатические узлы на стороне поражения.
N1а - увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N1б - увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N2 - подвижные лимяатические узлы на противоположной стороне или двусторонние.
N2а - увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N2б - увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N3 - фиксированные лимфатические узлы.
М - отдаленные метастазы.
М0 - нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или другие органы.
М1 - имеются отдаленные метастазы.
М1а - метастазы в отдаленные лимфатические узлы.
М1б - другие отдаленные метастазы.
Клиническая картина: в клиническом появлении рака пищевода можно выделить три группы симптомов: 1) местные, зависящие от поражения стенок пищевода; 2) вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы и ткани; 3) общие. Начало развития рака пищевода прохолит бессимптомно. Латентный период может длиться 1-2 года. Дисфагия (у 70-98% больных) является первым симптомом заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии просвета пищевода опухолью на 2/3 и более. Для рака характерно прогрессирующее нарастание непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других - медленно (в течении 11/2-2 лет). В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглатывании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Затем непроходимость возникает и для жидкой пищи. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улудшение непроходимости пищи по пищеводу, связанное с распадом опухоли. Боль - частый симптом рака пищевода. Боли за грудиной тупого тянущего характера возникают во время приема пищи, могут иррадиировать в спину, шею, левую половину грудной клетки. Механизм возникновения болей различный. Срыгивание пищей и пищеводная рвота появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание, анемия) являются следствием голодания и интоксикации.
Клиническое течение болезни зависит от уровня поражения пищевода. Рак верхнегрудного и шейного отднлов пищевода протекает особенно мучительно. Вначале больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности - частые срыгивания, поперхивание, приступы асфиксии. При раке среднегрудного отдела пищевода нередкр на первое место выступает дисфагия, затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (корни легких, грудной лимфатический проток, позвоночник и др.). У этих больных возникают тяжелые осложнения: медиастиниты, трахео- и бронхопищеводные свищи, кровотечения, плевриты и др., от которых они и умирают. Рак нижней трети пищевода проявляется часто болями в эпигастральной области, иррадиирующими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию. Происхождение подобных болей связано с прорастанием опухолью диафрагмального нерва. При поражении физиологической кардии отмечается тошнота и отрыжка. Прорастание опухоли в диафрагмальный нерв вызывает икоту. В поздних стадиях возникают дисфагия и пищеводная рвота.