Диагностика: основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полости, где на фоне заднего средостения в косых положенияж на фоне газового пузыря желудка у ряда больных удается видеть тень опухоли. Обзорная рентгенография грудной полости позволяют выявить метастазы в легкие и средостение. После этого исследуют пищевод с помощью водной взвеси сульфата бария. Изменения на рентгенограммах зависят от стадии и формы опухоли. Важную роль в выявлении начинающейся раковой инфильтрации играет рентгенокинематографическое исследование с помощью электронно-оптического преобразователя. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, делают томограмы в прямой и боковой проекциях. У всех больных с подозрением на рак пищевода показана эзофагоскопия. В зависимости от анатомической формы рака вид опухоли бывает различным. Цитологическое исследование в сочетании с биопсией у большинства больных позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.
Осложнения.Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Опухоль может распростроняться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертельному кровотечению при проростании опухоли в аорту. Симптомы рака пищевода, возникающие вследствие распространения процесса на соседние органы и ткани, относят к поздним проявлениям болезни. При прорастании опухолью возвратных нервов у больных развивается охриплость голоса, поражение узлов симпатического симпатического нерва, проявляется синдром Горнера. Сдавление блуждающего нерва может вызвать брадикардию, приступы кашля, рвоту. Проростание опухолью диафрагмального нерва сопровождается параличем диафрагмы на соответствующей стороне, а плечевого сплетения - болью, парастезией, а затем параличем верхней конечности. Переход опухоли на гортань сопровождается изменением звучания голоса, появлением одышки и стридорозного дыхания. При сдавлении (прорастании) трахеи и бронхов возникает кашель, одышка. Образование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища проявляется кашлем при приеме жидкости. Это осложнение обычно заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или гангрены легкого. Вследствии перехода инфекции с пищевода могут развиваться периэзофагит, медиастинит, перикардит. При разрушении опухолью стенки крупного сосуда возникают массивные кровотечения. При срыгиваниях и пищеводных рвотах возможно попадание пищевых масс в трахеобронхиальное дерево и развитие тяжелых воспалительных легочных осложнений. К ослажнениям также относят метастазирование в регионарные и отдаленные лимфатические узлы, другие органы.
Профилактика рака пищевода заключается в соблюдении диеты (пища должна быть достаточно гомогенной, не содержать большого количества острых приправ, не быть слишком горячей и др.), борьбе с вредными привычками (чрезмерным употреблением алкоголя, курением), в своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний (хронического неспецифического эзофагита, ахалазии кардии, послеожоговых стриктур пищевода, сидеропенического синдрома, полипов и папилом пищевода), а также в ранней диагностике рака пищевода. Профилактика осложнений - это только ранняя диагностика и раннее лечение (в основном хирургическое).
СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Выбор метода лечения рака пищевода зависит от уровня локализации опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Хорошие результаты хирургического лечения можно ожидать в 1-й стадии заболевания, реже - во 2-й и 3-й стадиях. Показание к операции: резектабельный рак пищевода. Противопоказания: неоперабельными больные бывают по двум причинам: 1) прорастание опухолью соседних органов - аорты, трахеи, легкого, метастазирование в лимфатические узлы второго, третьего порядка и другие органы (печень, легкие); возможность удаления опухоли (резектабельность) у большинства больных становится ясной только во время операции; 2) наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, печени и других органов в стадии декомпенсации.
При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает окружающие органы и рано дает метастазы. Рак этой локализации более успешно лечат при помощи лучевой терапии.
При раке среднегрудного отдела пищевода производят операцию Добромыслова-Торека (рис. 3).
Рис. 3. Схема многоэтапной операции Добромыслова-Торека и создание искусственного пищевода из толстой кишки. а-операционный доступ; б-уровень резекции пищевода; в-выкраивание трансплантата из толстой кишки; г-завершение операции эзофагопластикой.
Из чресплеврального доступа удаляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Впоследствии (спустя 3-6 месяцев) создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. У крепких молодых людей возможно выполнение резекции пищевода с наложением соустья между оставшейся частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком (операция Льюиса).
При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция пищевода с одновременным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья под дугой аорты или на уровне ее (рис. 4).
Рис. 4. Схема резекции нижней трети пищевода и кардии с эзофагогастроанастомозом. а-операционный доступ; б-уровень резекции пищевода и желудка; в-наложение эзофагогастоанастомоза.
Предоперационный период: Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки зависят от формы, величины и размеров опухоли, наличия или отсутствия ее осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста больного и планируемого обезболивания. Вечером накануне операции ограничивают потребление пищи, проводят премедикацию. Так как в основном плановую операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, нужно оценить функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для этого производят ЭКГ, спирографию, биохимическое исследование крови, коагулограмму. Особую важность приобретает предоперационная подготовка у больных с сопутствующими заболеваниями и проявлениями раковой интоксикации (анемия, кахексия и др.). В этих случаях при плановых операциях следует проводить длительную, в течении 1-2 недель подготовку больного к значительной операционной нагрузки. Это достигается применением лечением сопутствующей патологии, борьбой с анемией, интоксикацией (назначение соответствующих препаратов, кровезамещающих растворов, глюкозы, солевых растворов).
Послеоперационный период: Общим мероприятием для всех больных является профилактика гнойных осложнений послеоперационной раны. В послеоперационном периоде необходимо применять: 1.ежедневные перевязки и пункции с целью удаления серозно-геморрагического отделяемого из подкожной клетчатки; 2.парентеральное применение антибиотиков; 3.пероральное введение сульфаниламидов, салицилатов, витаминов. При необходимости назначают симптоматические средства: анальгетики, спазмалитики, аскорбиновую кислоту. При большой кровопотере применяют инфузионную терапию. Обязательно парэнтеральное питание больного.
При иноперабельной опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции производят паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости пищевода, улучшения питания больного. К паллиативным операциям относят: паллиативные резекции, реканализацию опухоли лавсановым протезом (эндопротезирование), наложение гастростомы.
Получены хорошие результаты от комбинированного лучевого и хирургического лечения. Предоперационную лучевую терапию проводят на бетатроне или телегаммаустановке в дозе 30-50 Гр (3000-5000 рад). Воздействуя на основной очаг поражения и возможные очаги метастазирования, лучевая терапия позволяет перевести опухоль из сомнительно резектабельной в реректабельную, устранить сопутствующие воспалительные изменения. Хирургическое вмешательство производят через 2-3 недели после окончания лучевой терапии.
Лучевое лечение применяют как при радикальной, так и при паллиативной терапии рака пищевода. Наиболее благоприятные результаты получены при использовании источников высоких энергий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы излучения. При плоскоклеточном раке верхней трети пищевода росле наложения гастростомы больным проводят радикальную лучевую терапию в дозе 60-70 Гр (6000-7000 рад) при ежедневной дозе 1,5-2 Гр (150-200 рад). При плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным накладывают гастростому, а затем проводят паллиативную лучевую терапию в дозе 20-40 Гр (2000-4000 рад), главная цель которой снятие дисфагии, болей и замедление прогрессирования опухолевого процесса. Лечение дает быстрый клинический эффект за счет снятия перифокального воспаления и уменьшения размеров опухоли. Противопаказана лучевая терапия при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, паренхиматозных органов, центральной нервной системы, распаде опухоли, кровотечении.