История болезни, острая тугоухость (стр. 2 из 2)

Общий белок	79
Мочевина	4,8
Креатинин	75
Билирубин	14-0-14
ХС (общий)	5,7
Глюкоза (натощак)	4
Na	140
K	40
АлАТ	6
АсАТ	14

Заключение невропатолога от 19/XII/2001г – вертебробазиллярная недостаточность. Астено-невротический синдром.

R-грамма околоносовых пазух в носо-подбородочной проекции.

На рентгенограмме контурируются лобные, верхнечелюстные, клиновидная пазухи и клетки решетчатого лабиринта. Края пазух чёткие, ровные. Пазухи воздушные, по плотности на снимке сравнимы с плотностью глазниц.

ТОНАЛЬНАЯ ПОРОГОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ.

АУДИОГРАММА.

Заключение: Изменения на аудиограмме характерны для нарушения звуковосприятия. Изменения больше выражены справа.

ЭКГ от 19/XII/2001 г

Заключение: ритм синусовый, правильный. ЧСС-82 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Диагноз и его обоснование.

Острая нейросенорная тугоухость, больше выраженная справа. Данный диагноз поставлен на основании данных анамнеза о развитии за несколько дней до снижения слуха нарушения зрения в правом глазе, прошедшие самостоятельно; остроты заболевания; данных акуметрии – снижение восприятия шепотной речи до 4 метров правым ухом; данных камертонального исследования – снижение времени восприятия тонов камертона С128 до 25сек-по воздуху и 9 сек. по кости; камертона С2048 до 10 сек по воздуху справа; латерализации звука влево в опыте Вебера, и укорочении времени восприятия справа в опыте Швабаха, а также данных тональной пороговой аудиометрии, подтверждающих диагноз.

Дифференциальный диагноз.

Данное заболевание необходимо дифференцировать от:

1) Кондуктивная тугоухость – при данном заболевании характер нарушений, выявляемый при камертональном исследовании должен быть иным. В этом случае время восприятия тона по кости должно превышать время восприятия по воздуху (проба Ринне отрицательная), также латерализация звука в опыте Вебера происходит в сторону поражённого уха, и не происходит укорочения времени восприятия звука в опыте Швабаха. На аудиограмме при кондуктивной тугоухости должны наблюдаться следующие изменения: повышение порогов слуха преимущественно по воздушной проводимости в диапазоне низких и средних частот, и в меньшей степени – высоких, слуховые пороги по костной проводимости сохраняются достаточно хорошими, между пороговыми кривыми имеется большой костно-воздушный разрыв.

2) Инородное тело правого слухового прохода – нет соответствующего анамнеза. Отсутствует резкая болезненность (насекомое). Инородное тело было бы обнаружено при отоскопии.

3) Серная пробка правого слухового прохода – может быть обнаружена при отоскопии. Нет связи с анамнезом.

4) Неврит слухового нерва – для этого заболевания характерно: 1) различной высоты постоянный шум в ушах вследствие воспалительно-дегенеративных процессов и сосудистых нарушений; 2) при данной патологии нарушение слуха чаще бывает двухсторонним. 3) нет соответствующих анамнестических данных, и данных объективных и дополнительных методов обследования свидетельствующих о воспалительном процессе в организме.

План лечения

Целесообразно назначение сосудистых и ноотропных препаратов, витаминов группы В, назначение физиотерапевтических процедур.

Режим – палатный.

Стол № 10.

Медикаментозное лечение:

Rp.: Tab.Aminaloni 0.25 obd N 200

D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки до еды в течении 2-х месяцев.

Пояснение – препарат назначен невропатологом (непатентованное название – гамма-аминомаслянная кистлота), относится к группе ноотропов. Препарат способствует улучшению динамики нервных процессов в головном мозге, улучшает мышление, память, оказывает мягкое психостимулирующее действие. Способствует восстановлению движений и речи после НМК, травм мозга с целью повышения двигательной и психической активности больных.

Rp.: Tab.Cinnarizini 0.025 N 50.

D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки во время еды.

Пояснение – препарат относится к группе средств, улучшающих мозговое кровообращение. Препарат улучшает мозговое, периферическое и коронарное кровообращение. Более избирателен, в отличие от других препаратов, в отношении мозгового кровообращение. Применяется главным образом при нарушениях мозгового кровообращения, связанных с гипертонической болезнью. Назначают его при чувствительных и двигательных нарушений после НМК, травм мозга, при мигрени, болезни Меньера, нарушениях периферического кровообращения.

Rp.:Sol.Thiamani Chloridi 2,5% 1ml

D.S. По 1мл. в/м через день чередуя с витамином В6.

Пояснение – входит в состав коА. Участвует в метаболизме жирных кислот, образовании фосфолипидов, в синтезе половых гормонов, участвует в кроветворении, участвует в синтезе АХ. Назначется в неврологической практике для улучшения нервно-мышечного проведения.

Rp.:Sol.Pyridoxini 5% 1ml

D.S. По 1 мл. в/м через день, чередуя с витамином В1.

Пояснение – участвует в синтезе нейромедиаторов и протопорфирина. Назначают при невритах и невралгиях, при болезни Меньера.

Rp.:Sol.Acidi nicotinici 1% 1ml

D.S. По 1 мл в/в 1 раз в сутки, как сосудорасширяющее средство.

Пояснение – участвуют в переносе водорода и осуществляют окислительно-восстановительные процессы. Обладает сильным сосудорасширяющим эффектом.

Rp.:Sol.Cavinton 0.5% 2ml

D.S. В/в капельно, разведя в 200 мл физиологического раствора в течении 10 дней

Пояснение – вызывает расширение сосудов мозга, усиление кровотока, улучшение снабжения мозга кислородом. Уменьшает агрегацию тромбоцитов. Применяют препарат для лечения неврологических и психических нарушений, связанных с расстройствами мозгового кровообращения.

Rp.:Sol.Pyracetami 20% 5ml

D.S. В/в струйно 1 раз в сутки в течении 10 дней.

Пояснение – препарат оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга.

Rp.:Tab.Phenazepami 0.0005

D.S. По 1 таблетке на ночь.

Пояснение – препарат оказывает выраженное транквилизирующее, седативное, анксиолитическое действие.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Элетрофорез с KJ на область правого уха.

KJ оказывает обезболивающее и рассасывающее действие.

Дневник курации от 3/I/2002

t-36.7

ЧСС-68 в мин.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, по системам и органам – без ухудшений. Отмечает некоторое улучшение слуха справа, ощущение заложенности в правом ухе несколько уменьшилось.

Дневник курации от 4/I/2002.

t-36.3

ЧСС-72 в мин, ритмичный.

Жалоб нет. По сравнению с предыдущей курацией изменений не отмечает. По системам и органам без ухудшений.

Прогноз и рекомендации

Прогноз для жизни – благоприятный.

Прогноз для данного заболевания благоприятный при условии продолжения лечения сосудистыми и ноотропными препаратами.

Рекомендовано: наблюдение у ЛОР-врача поликлиники по месту жительства. Продолжить приём сосудистых и ноотропных препаратов.