Перкуссия живота
При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики.
Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии.
Стул оформленный, регулярный.
Перкуссия печени
Границы печени :
верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя - на 0,5 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-
ключичной линии.
Пальпация печени
При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.
Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
НЕРВНО - ЭНДОКРИННАЯСИСТЕМА
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика.
Больной приветлив, настроение у него хорошее. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Слух сохранён, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. Зрение в пределах нормы. В позе Ромберга устойчив. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.
Status localis.
При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется инфильтрат в области сальниковой сумки.
Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Предварительный диагноз
Основное заболевание Острый панкреатит; инфильтрат
сальниковой сумки, интоксикация.
Сопутствующее Нет
заболевание
Осложнения Нет
Индивидуальный план обследования
I. Лабораторные методы исследования
1) Клинический анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Кровь на сахар
4) Кровь на остаточный азот, ПТИ
5) Анализ мочи на диастазу
II. Инструментальные методы исследования
6) УЗИ органов брюшной полости
7) ЭКГ
8) ФГДС
Дополнительные методы обследования
1) Общий анализ крови от 1.09.98
Эритроциты 5,54 х1012/л
Гемоглобин 15,8
Цветовой показатель 0,9
Лейкоциты 19,9х109 /л
Нейтрофилы:
палочкоядерные 12 %
сегментоядерные 67 %
Лимфоциты 18 %
Моноциты 3 %
СОЭ 4 мм/час
2) Общий анализ мочи от 1.09.98
Количество 190,0
Цвет светло-жёлтая
Реакция кислая
Удельный вес 1010
Прозрачность мутная
Белок 0,033
Сахар нет
Микроскопия осадка :
Эпителиальные клетки 15-20 в поле зрения
Лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
3) Моча на диастазу 256 единиц
4) Электрокардиограмма от 1.09.98
Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 72 в минуту,
ЭКГ без патологии.
5) УЗИ от 3.09.98
Поджелудочная железа увеличена: головка - 5,5 см, тело – 3,2 см, хвост – 4,0 см. Контуры железы неровные, нечёткие, структура диффузно-неоднородная, эхогенность повышена.
Заключение: УЗИ-признаки острого панкреатита.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании:
- жалоб больного на боли в области эпигастрия и левого подреберья, тупые, постоянные, тошноту, сухость во рту;
- истории заболевания - 29.08.1998 года появились тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с принятым накануне большим количеством алкоголя;
- данных объективного обследования: При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется инфильтрат в области сальниковой сумки. Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
- данных дополнительных методов исследования: увеличение содержания диастазы в моче до 256 единиц, лейкоцитоз до 19,9 х 109/л, УЗИ-признаки острого панкреатита;
я ставлю клинический диагноз:
Основное заболевание: острый панкреатит; отёчный
панкреонекроз, прогрессирующее
течение, инфильтрат сальниковой
сумки, интоксикация.
Сопутствующее заболевание: нет.
Осложнения: нет.
Патогенез.
Наибольшее распространение получила ферментативная теория патогенеза острого панкреатита.
Активация собственных ферментов поджелудочной железы в условиях повышенной функции, затруднённого оттока панкреатического секрета и последующее ферментативное поражение ткани железы в виде отёка и некроза являются наиболее характерным звеном в патогенезе острого панкреатита.
Этот процесс в поджелудочной железе идёт по типу цепной реакции и начинается обычно с выделения из повреждённых клеток железы цитокиназы. Под действием цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин. Панкреатический калликреин, активированный трипсином, действуя на кининоген, образует высокоактивный пептид – каллидин, который быстро превращается в брадикинин. Брадикинин может образовываться и непосредственно из кининогена. Под действием трипсина из различных клеток поджелудочной железы освобождаются гистамин и серотонин. Через лимфатические и кровеносные пути панкреатические ферменты попадают в общее кровяное русло. В крови трипсин активирует фактор Хагемана и плазминоген, тем самым, оказывая влияние на процессы гемокоагуляции и фибринолиза.
Первоначальные патологические изменения в поджелудочной железе и других органах проявляются выраженными сосудистыми изменениями: сужение, а затем расширение сосудов, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, замедление кровотока, выход жидкой части крови и даже форменных элементов из просвета сосудов в окружающие ткани. Появляются серозный, серозно-геморрагический, геморрагический отёк и даже массивные кровоизлияния в железе и забрюшинной клетчатке.
В условиях нарушенного местного кровообращения, тканевого обмена и непосредственного действия на клетки ферментов возникают очаги некроза паренхимы поджелудочной железы и окружающей её жировой ткани. Этому способствует тромбообразование, которое наиболее характерно для геморрагических форм панкреатита. Из разрушенных клеток освобождаются липазы. Последние, особенно фосфолипаза А, гидролизируют жиры и фосфолипиды, обусловливая жировой некроз поджелудочной железы, а распространяясь током крови и лимфы, вызывают стеатонекрозы отдалённых органов.
Общие изменения в организме обусловлены в начале ферментативной, а затем тканевой (из очагов некроза) интоксикацией. В связи с генерализованным воздействием на сосудистое русло вазоактивных веществ очень быстро возникают значительные расстройства кровообращения на всех уровнях: тканевом, органном и системном. Циркуляторные расстройства во внутренних органах приводят к дистрофическим, некробиотическим и даже явно некротическим изменениям в них, после чего развивается вторичное воспаление.
Значительная экссудация в ткани и полости, глубокие функционально-морфологические изменения внутренних органов и другие причины вызывают выраженные нарушения водно-электролитного, углеводного, белкового и жирового обмена.
Лечение.
Комплексная терапия острого панкреатита должна включать: борьбу с болью, ферментной токсемией, адекватную коррекцию гидроионных расстройств и кислотно-щелочного состояния.
Лечение данного больного:
Режим общий
Стол № 1
Анализ мочи общий
Анализ крови общий
Анализ мочи на диастазу
Анализ крови на ПТИ, остаточный азот
ЭКГ
Повторное УЗИ органов брюшной полости
Консультация терапевта
Медикаментозная терапия:
1. Для снятия и уменьшения болей и обеспечения нормальной
эвакуации выработанных ферментов:
Sol. Baralgini 5 ml - 3 раза в день в/м
2. Для борьбы с ферментной токсемией:
Rp.: Sol. Phthoruracili 5% - 5 ml
D.t.d. N 10 in ampul.
S.: По 5 мл в/в ежедневно.
3. В целях регуляции водно-электролитного баланса и снижения
токсикоза
Sol. Glucosi 5% - 400,0 ml
Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml в/в капельно
4. Для профилактики возможных вторичных воспалительных
изменений:
Rp: Bensilpenicyllini natrii 5000000 ЕД
D.s.: По 500000 ЕД разведённых на 5 мл 5% новокаина в/м
1 раз в день.
Дневник курации
| 7.09.98 | Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на редкие боли в области левого подреберья, тупые, усиливающиеся при пальпации. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 72 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот слегка напряжён в эпигастрии, при пальпации болезненный в левом подреберье, где пальпируется инфильтрат. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. Физиологические отправления в норме. | Режим общийСтол № 1Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 5mi в\в капельноSol. Baralgini 5 ml 3 раза в деньв\мBensilpenicyllini natrii 500000 ЕД |
| 8.09.98 | Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли в области левого подреберья появляются только при пальпации. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 74 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье. При глубокой пальпации пальпируется инфильтрат сальниковой сумки. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. Физиологические отправления в норме. | Режим общийСтол № 1Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 5mi в\в капельноSol. Baralgini 5 ml 3 раза в деньв\мBensilpenicyllini natrii 500000 ЕД Sol. |
| 9.09.98 | Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли в области левого подреберья появляются только при пальпации. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 74 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье. При глубокой пальпации пальпируется инфильтрат сальниковой сумки. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. Физиологические отправления в норме. | Режим общийСтол № 1Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 5mi в\в капельноSol. Baralgini 5 ml 3 раза в деньв\мBensilpenicyllini natrii 500000 ЕД |
Прогноз