Четвертый период – внутр. поворот туловища и наружный поворот головки. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа или в один из косых размеров по мере продвижения головки. В плоскости выхода таза, вслед за ней плечики плода винтообразно продвигаются по тазовому каналу. Их попер. размер переходит в косой., а при выходе – в прямой размер таза. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок поворачивается к левому бедру матери. Переднее плечико поворач-ся к лонному сочленению, заднее к крестцу. Рождение плечевого пояса: верхняя треть плечика , обращенного кпереди., а +затем за счет бокового сгибания позвоночника плечико, обращенное кзади. Далее рождается тело плода.
Роды – безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении им определенной степени зрелости.
Выделяют три периода родов:
I период (период раскрытия) – за счет схваток происходит раскрытие шейки матки. Он начинается с того времени, как схватки принимают регулярный характер и заканчивается полным раскрытием шейки матки. Продолжительность его у первородящих 10-11 часов. У повторнородящих – 6-7 часов.
У курируемой женщины схватки начались в 2.00 8.04.03 года..
Состояние роженицы и плода в I периоде:
1.30 регулярных схваток нет, матка легко возбудима при пальпации, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту, решено начать родовспоможение окситоцином (Sol. Glucosae 10%,400 ml.; Oxitocini 5ED в/в)
2.00 схватки через каждые 5 минут по 25 секунд.
2.30 пульс 80 уд/мин, АД 130/90, Схватки через 5 минут по 25 секунд, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.
3.30 пульс 80 уд/мин, АД 130/90, Схватки через 5 минут по 25 секунд, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.
4.30 пульс 82 уд/мин, АД 140/90, схватки через 4-5 минут по 30-35 секунд сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.
5.00 сердцебиение плода 40 уд/мин, сделана инфузия окситоцина 20-25 кап/мин, максиган 5.0 в/в струйно.
6.00 состояние удовлетворительное, пульс 79 уд/мин, АД 130/80, схватки через 4-5 минут по 30-35 секунд, положение продольное, сердцебиение 136 уд/мин, мочится сама.
С целью выяснения состояния родовых путей проведено влагалищное исследование:
Влагалище нерожавшей, открытие маточного зева 4-5 см., плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз. Вне схваток определяется стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, CD > 12см.
Диагноз: беременность вторая 38-39 недель. I период срочных родо, преждевременное излитие вод, анемия средней степени, ВСД по гипертоническому типу. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание.
Для стимуляции родовой деятельности – окситоцин.
План родов от 8.04.03: решено продолжать родоусиление внутривенным введением окситоцина в течение 3 часов, при отсутствии эффекта – оперативное лечение.
6.10 начата профилактика восходящей инфекции ампициллином 10 мл*4 , в/м.
7.10 сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 уд/мин. Закончилась первая доза окситоцина, подключена вторая – 20-25 кап/мин, максиган 5.0, в/в, струйно. Головка плода на тазховом дне, сердцебиение 138 уд/мин. Пульс 76 уд/мин, АД 130/80. Состояние удовлетворительное.
7.45 родилась доношенная девочка 3700 грамм, рост 55 см. Оценка по шкале Апгар 8/8. Закричала сразу. Туалет.
Роль врача в первом периоде(5ч. 30 м.) – следить за состоянием роженицы и плода, оказывать медицинские пособия при удлинении периода, осложнениях (многоводие амниотомия), родостимуляция при слабости родовых сил.
II период (изгнания) (15м.) – происходит рождение плода; начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. У первородящих в норме этот период длится 1-2 часа, у повторнородящих – от 15 минут до 1 часа.
При нахождении головки плода на тазовом дне, у женщины возникает желание тужиться. На высоте одной из потуг из зияющей половой щели появляется нижний полюс головки, который скрывается в половой щели после окончания потуги (врезывание). Это свидетельствует обокончании внутреннего поворота головки, которая устанавливается в полости выхода из малого таза; идет образование точки фиксации. В дальнейшем головка плода оказывается настолько глубоко врезавшейся, что остается в половой щель и вне потуги (прорезывание). Затем рождается головка. Что свидетельствует о завершении ее разгибания. После рождения головка совершает наружный поворот к правому (I позиция) бедру матери. Затем точкой фиксации становится переднее плечико, рождается заднее плечико, затем весь плечевой пояс и все туловище плода вместе с изливающимися из матки задними водами.
Акушерка в это время выполняет защиту промежности: распределяет ткани промежности равномерно, чтобы при рождении головка не порвала их.
Курируемой женщине разрешено тужиться в 7.30, состояние ее удовлетворительное, с/б плода ясное, 140/мин. В 7.45 с целью профилактики кровотечения внутривенно введен метилэргометрин 1,0. На высоте одной из потуг родилась девочка
Данные о новорожденном: проходил по родовым путям в головном предлежании, I позиции, переднем виде.
Ребенок (девочка) родилась в 7.45 8 апреля 2003 года живой, головкой, состояние ребенка в 1 минуту после рождения – 8 баллов по шкале Апгар. Рост 55 см, вес 3700 г.
III период (последовый). (10 м.) - самый короткий. О его окончании свидетельствует момент рождения последа. Его продолжительность 10-12 минут, максимально допустимая – 30 минут.
Дно матки после рождения плода находится на уровне пупка. Во время каждой последовой схватки матка становится плотной, более узкой, постепенно уплощается, и дно ее поднимается вверх (выше пупка) и отклоняется вправо. Это указывает на отделение плаценты от плацентарной площадки. В нижнем сегменте матки, несколько выше лобка, образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Эти изменения свидетельствуют о том, что послед вместе с ретроплацентарной гематомой опустились в нижний сегмент матки. У роженицы появляются потуги, и послед рождается.
Признаки отделившегося последа:
Шредера – матка в виде песочных часов
Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони над лобком, пуповина остается неподвижной
Альфельда – лигатура, наложенная у половой щели, опускается на 8-10 см и более.
Довженко – при глубоком дыхании, пуповина не втягивается во влагалище.
Микулича-Радецкого – после отслойки плаценты послед может опуститься во влагалище и роженица ощутит позыв на потугу.
У курируемой пациентки, послед родился на 10 минуте, самостоятельно, детское место целое22 х 23 х 3 см , оболочки все, гематом, инфарктов нет. Пуповина 86 см, без особенностей, обвитие вокруг шеи 2 раза. Кровопотеря 250 мл. Состояние родильницы удовлетворительное. АД=120/80 мм рт.ст. ЧСС=62/мин.
8.30 При исследовании целостности родовых путей с помощью зеркал, разрыв шейки матки на 3-х часах. Разрыв ушит узловатыми кетгутовыми швами. Обезболивание: sol. Novokaini 0,5 % 40ml
Общая продолжительность родов – 5 часов 55 минут
I период длился 5 час 30 минут, II период – 15 минут, III период – 10 минут.
Безводный промежуток – 13 часа 45 мин. Кровопотеря 250,0
Заключительный диагноз: первые срочные роды при второй беременности 38-39 недель. Анемия средней ст., ВСД по гипертоническому типу
Осложнения в родах, после родов: многоводие, разрыв шейки матки на 3-х часах.
Название операций, пособий: , ушивание разрыва (показания – продолжающееся кровотечение из сосуда в месте разрыва; техника – узловые кетгутовые швы на место разрыва).
09.04.03 – Жалоб нет, ЧСС= 78 уд/мин, АД=120/80 мм рт.ст., матка плотная, безболезненная. Дно на 18 см над лоном. Молочные железы мягкие, безболезненные, без очагов уплотнения, на сосках трещины.
10.04.03 - Жалоб нет, ЧСС= 76/мин, АД=120/70 мм рт.ст., живот мягкий, матка плотная, безболезненная. Дно на 15 см над лоном. Молочные железы мягкие, безболезненные, без очагов уплотнения. Лохии изливаются умеренно, кровянистые . Швы на промежности состоятельные. Мочится сама.
10.04.03 - физиотерапевт. Назначено УФО промежности
10.04.03 - терапевт. Жалоб нет, в анамнезе ВСД, состояние удвл. В легких дыхание везикулярное, ЧСС= 76. АД 120/80, тоны ясные, ритмичные. Отеков нет. Диагноз ВСД.
Половой покой в течение 1 месяца, личная гигиена наружных половых органов и молочных желез, профилактика мастита (рекомендации по сцеживанию молока)
…………………, 21 года, замужем, поступила в роддом АОКБ 8.04.03 в 11.20 с жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод 6.00. После осмотра, ей поставлен диагноз I срочные роды при второй беременности 38-39 недель, I период. С ее слов выяснено, что беременность желанная, протекала без осложнений. Осложнения родов – многоводие, гестоз. I период как для матери, так и для плода прошел нормально (длительность 5 часов 30 минут, плод гипоксию не испытывал). В 7.45. родилась девочка, 8 баллов по шкале Апгар, 3700 г, 55 см. Через 10 минут родился послед без признаков инфарктов, целый. Выявлен разрыв шейки матки, наложены кетгутовые швы. Кровопотеря 250 мл.
Родильница переведена в послеродовое отделение, ребенок – в отделение новорожденных, обе в удовлетворительном состоянии. Течение послеродового периода без особенностей.
1. Айламазян Э.К. «Акушерство: учебник для мед. вузов» - СПб.: Спецлит, 2000г.
2. Лекционный материал.
3. Савельева Г.М. «Акушерство» - М.:Медицина, 2000г.