История родов (стр. 1 из 11)
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
Кафедра акушерства та гінекології №3
Зав. кафедри: пр. ГАЛОТА В.Я.
Викладач: КАРПАНЬ Л.І.
ІСТОРІЯ
ФІЗІОЛОГІЧНИХ ПОЛОГІВ
*******************
Куратор: студентка IV курсу
3 медичного факультету
Моргун О.Ю.
Київ 1998I. Паспортні дані (загальні данні про породілля)
Прізвище: ***, Ім’я: ******, По батькові: **********;
Вік: 20 років; Професія:інженер; Місце роботи: тимчасово не працює;
Місце проживання: м. Київ, *************************************************;
Дата народження: **.**.78 р.
Дата вступу до клініки: 08.10.98 р. в 22:05.
Діагноз при вступі: Вагітність перша, 39 тижнів. Головне предлежання.
Скарги вагітності: Скаржется на переймоподібний біль внизу черева, тривалістю 15-20 секунд з перервою 10-12 хвилин.
II. Анамнез.
2.1 Спеціальний анамнез.
Перша менструація була у 13 років, установилась у13 з половиною років, по 5 днів через 28 діб. Кількість втрачаємої кровіпомірна. Болі під час метструації не виникали. Характер менструації після початку статевого життя, пологів не змінився. Початок статевогожиття з 17 років. Остання менструація була 28.12.97 р. Перше ворушіння плоду 05.05.98 р. Опущення черева відбулося 27.09.98 р.
Вираховування строку пологів.
1. По овуляції - від першого дня очікуванної овуляції, але менструації, яка не наступила - 14 днів -16 днів та + 273 дня;
Очікувана овуляція 01.11.97 р. -14 днів -16 днів + 273 дня = 08.10.98 р.
2. По формуле Негеля: від першого дня останньої менструації - 3 місяця + 7 днів: 28.12.97 р. –
3 місяця + 7 днів = 4.10.98 р.
3. По даті першого ворушіння, перше ворушіння + 20 тижнів (5 акушерських місяців).
4. По допологовій відпусці, яка надасться у 32 тижня.
5. По данним УЗД 15.10.98 р.
Час який пройшов від початку статевого життя до вагітності становить 3 роки. Користувалась протизаплідними засобами (презервативом).
Вагітна перший раз.
Перебіг данної вагітності був добрий, токсикоза вагітних ускладнень вагітності не було.
Відвідувала жіночу консультацію, перша явка 16.03.98 р.
Дані обмінної карти.
*********************.
Вік: 20 років; Професія: інженер; Місце роботи: тимчасово не працює;
Місце проживання: м. Киів, ****************************************.
Дата народження: **.**.78 р.
Остання менструація 28.12.97 р.
Перша явка 16.03.98 р., 10-11 тижнів. За весь час вагітності жінка зверталась в жіночу консультацію в I-й половині вагітності один раз в місяць, в II-й половині – до 30 неділь – один раз в дві неділі, а після 30 неділь – один раз в 10 днів.
Фактори ризику вагітної: вища освіта.
Середня прибавка в масі тіла за вагітність – 9-11 кг.
Група крові А(ІІ) Rh”+”;
Реакція Васермана (перша) від 15.03.98 р. (-);
Реакція Васермана (друга) від 21.06.98 р. (-);
Реакція на Австралійський антиген (перша) від 15.03.98 р. (-) за № 3519;
Реакція на Австралійський антиген (друга) від 21.08.98 р. (-) за № 7284;
Реакція на ВІЛ від15.03.98 р. (-)
Обхід спеціалістів:
терапевт – здорова;
невропатолог – здорова;
офтальмолог – vis
=1, очне дно без особливостей;отоляринголог – здорова;
стоматолог – порожнина роту санована
| Стан зубів: | 876 | 543 | 21 | 12 | 345 | 678 |
| з с з | з з з | з з | з з | з з с | з з з | |
| 876 | 543 | 21 | 12 | 345 | 678 | |
| з з з | с з з | з з | з з | з з з | з з з |
Лабораторні дослідження:
| Аналіз крові загальний від: | 18.03.98 р. | 06.05.98 р. | 28.07.98 р. |
| Ерітроцити | З.8*109 /л | 4.0*109 /л | 4.1*109 /л |
| Нb | 107 г/л | 110 г/л | 115 г/л |
| Кольоровий показник | 0.9 | 1 | 1 |
| Ретикулоцити | 0.3% | 0.4% | 0.4% |
| Тромбоціти | З10*109 /л | З40*109 /л | З20*109 /л |
| Лейкоцити: | |||
| Базофіли | 0-1% | 0-1% | 0-1% |
| Еозінофіли | 3% | 6% | 4% |
| Паличкоядерні нейтрофіли | 4% | 3% | 5% |
| Сегментоядерні нейтрофіли | 50% | 45% | 60% |
| Моноцити | 7% | 7% | 7% |
| Лімфоцити | 29% | 25% | 35% |
| ШОЕ | 10 мм/год | 13 мм/год | 40 мм/год |
| Гематокрит | 41% | 45% | 46% |
| Аналіз сечі загальний від: | 18.03.98 р. | 06.05.98 р. | 28.07.98 р. |
| Кількість | 200 мл | 140 мл | 210мл |
| Колір | солом’яно-жовтий | солом’яно-жовтий | солом’яно-жовтий |
| Прозорість | прозора | прозора | прозора |
| Білків | нема | нема | нема |
| Відносна щільність | 1017 | 1015 | 1016 |
| Сахар | від’ємний | від’ємний | від’ємний |
| Ацетон | нема | нема | нема |
| Ацетооцетова кислота | нема | нема | нема |
| Жовчні пігменти | нема | нема | нема |
| Уробілін | нема | нема | нема |
| Індікан | нема | нема | нема |
| Осад | нема | нема | нема |
| РН | 5.6 | 6.3 | 5.7 |
| Плоский епітелій уретри | 2 у п.з. | 1 у п.з. | 2 у п.з. |
| Перехідний епітелій | 1 у п.з. | 1 у п.з. | 1 у п.з. |
| Нирковий епітелій | нема | нема | нема |
| Лейкоцити | 2-3 у п.з. | 2-3 у п.з. | 2-3 у п.з. |
| Ерітроцити | 1 у п.з. | нема | 1 у п.з. |
Коагулограма
| Протромбіновий індекс | 80 – 100% |
| Час рекальціфікації плазми | 60 – 120 с |
| Тромботест | IV – V ступінь |
| Фібриноген | 5.9 – 11.7 мкмоль/л |
| Фібриноген В | негативний |
| Фібринолітична активність | 183 – 263 хв. |
| Толерантність плазми до гепарину | 3 – 6 (7 – 11) хв. |
| Час згортання крові по Лі-Уайту | 5 – 10 хв. |
| Тривалість кровотечі по Дюка | до 4 хв. |
| Ретракція кров’яного згустку | 44 – 65% (індекс ретракції 0.3 – 0.5) |
Біохімія крові
| Азот залишковий (небілковий) | 14.28 – 25 ммоль/л |
| Сечовина | 3.33 – 8.32 ммоль/л |
| Креатинин | 53 – 106.1 мкмоль/л |
| Креатин | 45.75 – 76.25 мкмоль/л |
| Сечова кислота | 0.12 – 0.38 ммоль/л |
| Білок загальний | 65 – 85 г/л |
Аналіз виділень.
Від 21.07.98 р.: - 2 ступінь чистоти: 10-20 лейкоцитів в полі зору, еритроцитів немає, флора коккова Грам позитивна, в помірній кількості. Гонококків, трихомонад не виявлено.
20.09.98 р.: - 2 ступінь чистоти: лейкоцитів 15 у п.з., поодинокі еритроцити, флора коккова Грам позитивна, в помірній кількості. Гонококків, трихомонад не виявлено.
Кал на яйце глист 22.05.98 р. - не виявлено.
Артеріальний тиск.
| Дата | права рука | ліва рука |
| 18.03.98 | 125/75 | 125/75 |
| 16.04.98 | 125/60 | 125/60 |
| 06.05.98 | 120/75 | 120/75 |
| 27.06.98 | 130/75 | 130/75 |
| 13.07.98 | 125/60 | 125/60 |
| 23.07.98 | 130/80 | 130/80 |
| 10.06.98 | 125/60 | 125/60 |
| 25.08.98 | 120/75 | 120/75 |
| 05.09.98 | 130/75 | 130/75 |
| 17.09.98 | 125/60 | 125/60 |
| 01.10.98 | 120/70 | 120/70 |
Ультразвукове дослідження від 31.03.98 р. за №1777: один живий плід, передній вигляд, розташований повздовжньо, перша позиція, відповідає на 16 тижнів. Вродженних вад розвитку не виявлено. Вагітність прогресує. Дата передбаченного строку пологів - 15.10.98 р.
від 15.06.98 р. за.№ 3402: один живий плід, передній вигляд, розташований повздовжньо, перша позиція, відповідає на 26 тижнів. Вродженних вад розвитку не виявлено. Вагітність прогрєсує. Дата передбаченного строку пологів -15.10.98 р.
Психопрофілактична підготовка породіллі до пологів.
Система психопрофілактичної підготовки породіллі до пологів розроблена К.І. Платоновим та І.І. Вельвовським. В основі – вчення про сутність пологового болю. Під час пологів виникають умови, що сприяють подразненню закінчень нервових волокон та нервових сплетень, розташованих в матці (в тому числі біля внутрішнього та зовнішнього зіву цервікального каналу), параметрії, крижово-маткових, головних (кардіальних) та круглих зв’язках матки. В періоді вигнання виникає подразнення нервових закінчень, розташованих у тканинах тазового дна та зовнішніх статевих органів. Подразнення інтерорецепторів виникає внаслідок стиснення скоротливою мускулатурою матки, здавлення передлежачою частиною плоду, розтягнення зв’язок при сильних переймах та потугах. Джерелом виникнення пологового болю являється також стиснення (при потугах) кровеносних судин, стінки яких мають барорецептори.
У виникнені пологового болю велике значення має подразнення нервових елементів шийки матки в процесі згладжування її та розкритті зовнішнього зіву. Больові подразення з матки потрапляють до ЦНС, досягають РФ та зорового бугра; звідти больові імпульси потрапляють до кори великого мозку, де больові подразнення, які сприймають нервові закінчення, перетворюються в больові відчуття. Відчуття болю (пологового) є результатом дії кори великого мозку. Під час проведення больових подразнень до ЦНС виникає відображення болю на поверхні тіла внаслідок передачі збудження від спінальних гангліїв симпатичної нервової системи в бокові рога спинного мозку та відповідні ділянки тіла. Відображення болю виникає у нижньому відділі черева крижово-поперековій ділянці, у паху, у верхніх відділах стегон.
Істотне значення має положення, що в формуванні пологового болю крім подразнення нервових закінчень матки приймає участь умовно-рефлекторний компонент, зв’язаний з впливом на другу сигнальну систему, а також визнання ведучої ролі великого мозку у виникненні больового відчуття.