5. Определение предполагаемых родов.
а) по дате последней менструации.
От даты последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней.
(1 июля, 1 июня, 1 мая) 1 апреля 2001 года + 7 дней = 8 апреля 2002 года.
б) по дате первого шевеления плода (формула Негеле).
К дате первого шевеления плода прибавляют 140 дней (5 акушерских месяцев) у первородящих, а у повторнородящих еще 2 недели (так как шевеление плода происходит раньше).
23 ноября 2001 года + 140 дней = 12 апреля 2002 года.
в) по УЗИ: 13 апреля 2002 года.
6. Определение сроков беременности на день начала курации.
а) формула Скульского.
(L ´ 2) – 5= X
5
где Х — срок беременности,
L — длина плода в матке,
2 — постоянный коэффициент,
5 в числителе — толщина стенки матки,
5 в знаменателе — постоянное число.
(25 ´ 2) – 5 = 9 акушерских месяцев (38 недель).
5
б) формула Жорданина.
L + D = Х.
где Х — срок беременности,
L — длина плода в матке,
D — прямой размер головки плода.
25 + 12 = 37 недель.
7. Гестоз легкой степени тяжести поставлен на основании данных лабораторных исследований: повышение СОЭ и гематокрита в общем анализе крови от 26.03.02; повышение мочевины, остаточного азота и креатинина в биохимии крови от 26.03.02. Гестоз сочетанный появившийся на фоне хронического пиелонефрита.
Охарактеризуем степень тяжести гестоза по Савельевой:
| Признак | Выраженность у данной женщины | Баллы |
| Отеки | Голени, патологическая прибавка в весе | 1 |
| Протеинурия | Нет | 0 |
| Систолическое АД | 120 мм рт. ст. | 0 |
| Диастолическое АД | 80 мм рт. ст. | 0 |
| Срок при котором выявлен гестоз | 37 недель | 1 |
| Синдром задержки внутриутробного развития плода | Нет | 0 |
| Фоновые заболевания | Во время беременности | 2 |
Итого: 4 балла — легкая степень тяжести гестоза.
V. Этиология и патогенез переношенной беременности
В основе перенашивания лежит отсутствие биологической активности организма к родам. Наступление родов рассматривается как сложный многозвеньевой процесс, который обеспечивается факторами, связанными с нарушениями функций ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы матери, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а так же с регулирующей функцией плаценты.
У женщин с перенашиваемой беременностью имеются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, указывающие на отсутствие признаков сформировавшейся родовой доминанты. Имеются нарушения функции матки как рецепторного эффектора, передающего раздражения в высшие отделы нервной системы. При переношенной беременности отмечаются изменения уровня эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, окситоцина, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, кининов, гистамина, простагландинов, ферментов, электролитов, микроэлементов, витаминов и др. При перенашивании беременности меняется соотношение прогестерона и эстрогенов в сторону уменьшения последнего. Снижено содержание кортикостероидов, окситоцина, катехоламинов в сыворотке крови беременных. Концентрация простагландина F2а в околоплодных водах в 2 раза ниже, чем при доношенной беременности. На фоне перенашивания беременности выявляется повышенная активность термостабильной щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови матери и в амниотической жидкости, что свидетельствует о нарушении внутриклеточных процессов.
Перенашиванию беременности способствует дефицит витаминов С, Р, Е и группы В.
Срок родов во многом определяется иммунной зрелостью плода, которая зависит от срока беременности, массы плода. Окончание физиологической беременности связывают и с иммунными изменениями в материнском организме (с количеством и функциональной активностью иммунокомпетентных клеток). Нарушение этих процессов приводит к задержке плода в матке.
Определенную роль в перенашивании беременности отводят плаценте. Циркуляторные расстройства, наблюдаемые в ней, приводят к дисфункции плаценты: нарушаются продукция гормонов, водно-электролитный баланс, газообмен между матерью и плодом. Формируется еще один порочный круг торможения начала родов.
Таким образом, этиология и патогенез перенашивания беременности рассматриваются как результат взаимодействия многих факторов, нарушающих формирование родовой доминанты.
Нельзя исключить роль генетического фактора, ибо беременность является наследственно детерминированным признаком, существует определенный биоритм развития внутриутробного плода, а значит, и наступления родов.
Преморбидным фоном служат различные соматические заболевания, детские инфекции, имеющие значение в становлении гипоталамо-гипофизарных процессов, участвующих в формировании репродуктивной системы у девочек и девушек. Перенашиванию беременности способствует инфантилизм, нарушения менструального цикла, аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, вызывающие изменения в нервно-мышечном аппарате матки и (или) приводящие к эндокринным нарушениям. Перенашиванию беременности способствуют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы.
VI. План ведения
А. Лечение патологии
1. Хронический пиелонефрит.
В данном случае лечение не было уместно, так как хр. пиелонефрит находится в стадии ремиссии.
2. Гестоз.
- витаминные фитосборы или витамины в таблетированном виде (гендевит по 1-2 драже в день).
- фитосборы, улучшающие функцию почек (почечный чай), нормализирующие сосудистый тонус (боярышник).
- спазмолитики (папаверин по 1 таб. * 2 разав день), эуфиллин внутривенно-капельно на растворе глюкозы (5%).
- Препараты, влияющие на метаболизм. Аспаркам по 1 таб. * 3раза в день.
- Аспирин по 60 мг/сут. ежедневно в первый половине дня после еды. Противопоказанием к применению аспирина является повышенная чувствительность к салицилатам, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение свертывающей системы крови, кровотечения в анамнезе.
- Антиоксиданты: витамин Е (300 мг/сут).
- АТФ (внутримышечно 1,0 мл 10 дней).
- Препараты, действующие на центральную нервную систему (валериана по 2 таб. 3 раза в день.)
3. Хроническая плацентарная недостаточность.
| Наименование | Доза разовая | Способ применения | Кол-во раз в сутки | Длительность лечения |
| I. ВАЗОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. | ||||
| Эуфиллин | 2,4% - 10 мл | внутривенно, капельно в р-ре глюкозы | 1 | 1 день |
| II. ПРЕПАРАТЫ ТОКОЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ (β-миметики) | ||||
| Изоксуприн | 20 - 30 мг | внутрь | 2-3 | 4-6 дней |
| III. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕОКОАГУЛЯЦИОННЫЕ СВОЙСТВА КРОВИ | ||||
| Реополиглюкин | 10% - 500 мл | внутривенно | 1 | 6-14 дней |
| IV. СРЕДСТВА, УЛУЧШАЮЩИЕ ГАЗООБМЕН И МЕТАБОЛИЗМ. | ||||
| Кокарбоксилаза | 100 мг | внутривенно, капельно или струйно с глюкозой | 1 | 10-12 дней |
| Токоферола ацетат | 50% раствор 0,2 г | внутрь | 3 | 10-14 дней |
| Аскорбиновая кислота | 0,3 - 0,5 г | внутрь | 3 | 10-14 дней |
| Ферроплекс | 2 драже | внутрь | 4 | 14 дней |
| V. АНАБОЛИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ. | ||||
| Инозин (рибоксин) | 0,2 - 0,4 | внутрь | 3 | 4-6 недель |
Б. План ведения роженицы
Роды вести perviasnaturalis до первых осложнений. на фоне аналгетиков, спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и последового кровотечения метилэргометрином.
Возможные осложнения в родах.
- аномалии родовой деятельности;
- гипоксия плода;
- прогрессирование тяжести гестоза;
- преждевременное излитие околоплодных вод;
- кровотечение в 3 периоде родов.
Профилактика осложнений.
- интранатальная токография;
- при диагностике аномалий родовой деятельности и гипоксии плода своевременно провести лечение и/или решить вопрос об операции кесарево сечение.
- адекватное обезболивание;
- ранняя амниопатия;
- роды вести совместно с анестезиологом, неонатологом;
- контроль АД, пульса, при повышении АД более 160/100 — управляемая гипотензия;
- роды вести с иглой в вене, быть готовым к ручному вхождению в полость матки, ввести сокращающие матку средства после рождения последа.
VII. Дневник
| 29.03.02 АД 90/60 пульс 96 уд. в мин. t = 36,7°C | Жалоб нет.Общее состояние удовлетворительное.Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, 140 уд. в мин., ритмичное. Отеков нет.Молочные железы увеличенные, мягкие, соски без трещин. |
| 30.03.02 АД 120/80 пульс 80 уд. в мин. t = 36,6°C | Жалоб нет.Общее состояние удовлетворительное.Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, 136 уд. в мин., ритмичное. Отеков нет.Молочные железы увеличенные, мягкие, соски без трещин. |
| 31.03.02 АД 120/80 пульс 80 уд. в мин. t = 36,6°C | Жалоб нет.Общее состояние удовлетворительное.Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, 136 уд. в мин., ритмичное. Отеков нет.Молочные железы увеличенные, мягкие, соски без трещин. |
| 31.03.02. (20.30) АД 120/80, пульс 80 уд. в мин. | Подтекание околоплодных вод и начало схваток с 17.30. Влагалищное исследование: шейка матки в центре, канал до 2 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды. Мыс не достигаем. |
| 31.03.02. (23.00) | С 21.00 регулярная родовая деятельность. Схватки через 3–4 минуты по 20 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту. |
| 1.04.02. (01.00) АД 120/80, пульс 80 уд. в мин. | Схватки через 2–3 минуты по 30 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту. Влагалищное исследование (через 4 часа после начала родовой деятельности): шейка матки в центре, сглажена, открытие 3 см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигаем. Оценка состояния плода: 2 + 2 + 0 + 2 + 2 = 8 баллов. |
| 1.04.02. (03.00) АД 120/80, пульс 80 уд. в мин. | Схватки через 2–3 минуты по 20 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту. |
| 1.04.02. (05.00) АД 120/80, пульс 80 уд. в мин. | Схватки через 2–3 минуты по 30 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 126 ударов в минуту. Влагалищное исследование (через 4 часа от предыдущего): шейка матки сглажена, открытие полное. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа под маткой. Мыс не достигаем. |
1.04.02. (06.00) | Оценка состояния плода: 2 + 2 + 0 + 1 + 1 = 6 баллов. |
| 1.04.02. (06.40) АД 110/70, пульс 80 уд. в мин. | Потуги. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ритмичное, 110 ударов в минуту. |
| 1.04.02. (07.00) АД 110/70, пульс 78 уд. в мин. | Положение плода: головное предлежание, вторая позиция задний вид. Родилась живая доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 4 балла (1 + 0 + 1 + 1 + 1 = 4). Через 10 минут — 7 баллов (2 + 2 + 1 + 1 + 1). Вес ребенка 3460 г, рост 51 см. |
| 1.04.02. (07.10) АД 110/70, пульс 80 уд. в мин. | Самостоятельно отделился и выделился послед, без изменений, целый. Диаметр 20 см, вес 649 грамм. Матка плотная. Осмотр шейки матки в зеркалах — разрыв I степени на 3 часу родов — ушит кетгутом. Разрыв слизистой половой губы слева — ушивание кетгутом. Кровопотеря 400 мл. |
VIII. Эпикриз